重視ICU患者醫(yī)院獲得性急性腎損傷

史 忠

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院急診部，重慶 400037)

醫(yī)院獲得性急性腎損傷(hospital-acquired acute kidney injury，HA-AKI)是指患者入院后因某些醫(yī)源性因素導(dǎo)致的急性腎損傷(AKI)，在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)發(fā)病率及病死率高，是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。遺憾的是，目前國(guó)內(nèi)對(duì)HA-AKI的診斷被嚴(yán)重低估，漏診率高達(dá)74.2%[1]，對(duì)慢性腎臟病(CKD)和終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的發(fā)生、發(fā)展將產(chǎn)生較大影響。因此，重視ICU患者HA-AKI的預(yù)防和診治將成為重要任務(wù)，也是針對(duì)國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)(International Society of Nephrology，ISN)提出的急性腎損傷“0 by 25”的倡議，旨在實(shí)現(xiàn)至2025年無(wú)1例患者死于可預(yù)防的AKI的重大挑戰(zhàn)[2]。

1 ICU患者HA-AKI流行病學(xué)現(xiàn)狀

由于診斷AKI的標(biāo)準(zhǔn)和來(lái)源不同，不同時(shí)期不同文獻(xiàn)所報(bào)道的ICU患者HA-AKI流行病學(xué)資料有很大差異，導(dǎo)致對(duì)HA-AKI發(fā)病率及嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)上存在較大偏差。

1.1AKI的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn) AKI的概念是從急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)演變而來(lái)，目的是便于早期發(fā)現(xiàn)腎的病理生理變化及損傷過(guò)程。自2002年急性透析質(zhì)量倡議(Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI)指導(dǎo)組提出RIFLE分期診斷標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，2005年急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)(Acute Kidney Injury Network，AKIN)專家組在RIFLE基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂和簡(jiǎn)化，建立了AKIN標(biāo)準(zhǔn)，確定了AKI的定義。2012年，改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcome,KDIGO)又在RIFLE和AKIN基礎(chǔ)上，提出了目前為止AKI最新的KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，即48 h內(nèi)血肌酐升高大于或等于26.5 μmol/L或血肌酐升高在7 d內(nèi)超過(guò)基礎(chǔ)值的1.5倍或尿量持續(xù)6 h少于0.5 mL·kg-1·h-1便可診斷為AKI。若血肌酐超過(guò)基礎(chǔ)值1.5～1.9倍或尿量小于0.5 mL·kg-1·h-1持續(xù)6～12 h為1期AKI；血肌酐超過(guò)基礎(chǔ)值2～2.9倍或尿量小于0.5 mL·kg-1·h-1持續(xù)12 h及以上為2期AKI；血肌酐超過(guò)基礎(chǔ)值3倍或大于或等于354 μmol/L，尿量小于0.3 mL·kg-1·h-1持續(xù)24 h及以上或無(wú)尿大于或等于12 h，以及開始腎替代治療者為3期AKI。這3個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期均是以血肌酐和尿量為主要指標(biāo)，依據(jù)一定時(shí)間內(nèi)在基線值上發(fā)生血肌酐的增高或尿量減少的程度來(lái)確定AKI診斷。事實(shí)上，AKI是一個(gè)由實(shí)質(zhì)性損傷到功能性損傷的過(guò)程，血肌酐是反映腎功能性的指標(biāo)，在已經(jīng)有腎實(shí)質(zhì)性損傷而腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)尚處在正常水平時(shí)血肌酐可不增高，只有在GRF嚴(yán)重下降時(shí)才發(fā)生明顯變化，因此，它不是診斷AKI的敏感指標(biāo)，其滯后性是導(dǎo)致AKI診斷延誤或漏診的主要因素。此外，在我國(guó)臨床尿量監(jiān)測(cè)管理中，通常計(jì)算24 h尿量，而忽略每小時(shí)公斤體質(zhì)量尿量的變化，在早期診斷AKI的敏感性和準(zhǔn)確性上存在客觀的不足。盡管如此，這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出，對(duì)目前AKI流行病學(xué)研究的同質(zhì)性和可比性方面起到了促進(jìn)作用。

1.2ICU患者HA-AKI流行病學(xué)現(xiàn)狀 HA-AKI是ICU患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，準(zhǔn)確了解其流行病學(xué)資料對(duì)制訂有效的預(yù)防措施、質(zhì)量控制指導(dǎo)和臨床研究方法設(shè)計(jì)均很重要。按照RIFLE、AKIN和KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)有一些ICU患者的HA-AKI流行病學(xué)資料，但多為單中心的研究。近幾年，以KDIGO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行多中心隊(duì)列研究已有不少報(bào)道，總體看，ICU患者的HA-AKI發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他住院患者，增加了ICU患者處理的難度。

2015年，HOSTE等[4]首次以KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了國(guó)際多中心AKI流行病學(xué)前瞻性調(diào)查(AKI-EPI)，該研究涉及33個(gè)國(guó)家的97個(gè)綜合ICU，研究結(jié)果表明，在1 802例入住ICU的患者中，1 032例在入住第1天便出現(xiàn)了AKI，發(fā)生率為57.3%，其中1期AKI為18.4%，2期AKI為8.9%，3期AKI為30.0%；隨著AKI嚴(yán)重性增加其病死率逐步上升，死亡優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)值1、2、3期分別為2.19、3.88、7.18；在研究觀察的1周期間，有23.5%的AKI患者接受了腎臟替代治療，且大部分采用的是持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)。提示ICU中有50%以上患者發(fā)生AKI，由于腎損傷等級(jí)高，多需啟動(dòng)腎臟替代治療，導(dǎo)致ICU患者HA-AKI伴發(fā)的病死率、住院時(shí)間及出院時(shí)腎功能未恢復(fù)的比率明顯增加，這些結(jié)果對(duì)AKI患者將產(chǎn)生重要的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)影響。

國(guó)內(nèi)在HA-AKI流行病學(xué)調(diào)查方面，2013年南方醫(yī)院在全國(guó)9家三級(jí)甲等醫(yī)院開展了一項(xiàng)多中心回顧性AKI流行病學(xué)調(diào)查，AKI診斷及分期采用KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)在14 305例入選的ICU患者中，AKI的發(fā)生率為30.04%，低于HOSTE等[4]報(bào)道的發(fā)生率，AKI 1、2、3期患者占比分別為52.1%、19.7%及28.2%，在出院時(shí)診斷為AKI者僅占5.4%，AKI病死率為16.7%，是非AKI患者的7.59倍，AKI 1、2、3期的死亡OR值分別為2.02、3.94和6.19，有58.75%的AKI患者腎功能沒(méi)有恢復(fù)，其中8.6%的患者作了透析治療[5]。2014年北京市30個(gè)ICU參與的多中心前瞻性AKI流行病學(xué)研究中，共納入3 107例ICU重癥患者，AKI診斷及分期分別采用RIFLE、AKIN和 KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)AKI的發(fā)病率分別為46.9%、38.4%和51.0%，病死率分別為27.8%、32.2%和27.4 %[6]。2015年YANG等[1]在柳葉刀雜志上報(bào)道了國(guó)內(nèi)多中心AKI流行病學(xué)的橫斷面研究，指出在住院患者中AKI的發(fā)病率為1%～2%，病死率為12.4%，AKI漏診率為74.2%，未報(bào)道ICU患者AKI相關(guān)的流行病學(xué)資料。最近，以哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院牽頭的中國(guó)ICU成人AKI最大的橫斷面研究方案已經(jīng)公布，該方案為全國(guó)性多中心前瞻性隨機(jī)臨床研究，涉及23個(gè)省、4個(gè)直轄市及5個(gè)自治區(qū)的35家醫(yī)院約6 147例患者，將從中國(guó)ICU成人AKI的流行病學(xué)、病因、危險(xiǎn)因素、預(yù)后與治療及ICU醫(yī)務(wù)人員的策略與認(rèn)知5個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，期待該研究將為我國(guó)AKI的診斷、治療提供更科學(xué)的理論基礎(chǔ)和標(biāo)準(zhǔn)的方法，解決AKI被低估和預(yù)后不良的問(wèn)題[7]。

2 ICU患者HA-AKI危險(xiǎn)因素評(píng)估

AKI是入住ICU危重患者致命和致殘的嚴(yán)重并發(fā)癥。一些研究已經(jīng)確認(rèn)小量血肌酐增加與腎不良事件發(fā)生的關(guān)系，提出準(zhǔn)確識(shí)別存在發(fā)生AKI風(fēng)險(xiǎn)的人群及早期認(rèn)識(shí)AKI的發(fā)生將可能為AKI的診斷、預(yù)防和治療干預(yù)提供機(jī)會(huì)。在如何評(píng)估ICU患者發(fā)生HA-AKI風(fēng)險(xiǎn)方面，過(guò)去10年雖然有一些在特殊臨床情況下預(yù)測(cè)AKI風(fēng)險(xiǎn)分層的評(píng)分，也有為數(shù)不多的針對(duì)ICU人群發(fā)生AKI的臨床危險(xiǎn)因素，但多為單中心研究或樣本量太小，缺乏有效的驗(yàn)證。血肌酐和尿量是臨床常用反映腎功能狀態(tài)的指標(biāo)，但在預(yù)測(cè)AKI方面并不敏感，診斷AKI需要重復(fù)的血肌酐測(cè)定，也常受許多因素的限制和干擾，難以早期準(zhǔn)確反映AKI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋求新的評(píng)估AKI風(fēng)險(xiǎn)和早期診斷的方法對(duì)早期腎保護(hù)非常重要。

2.1腎臟損傷生物標(biāo)志物 近幾年，利用腎損傷生物標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)AKI增加的風(fēng)險(xiǎn)成為了研究的熱點(diǎn)，目前這些新的腎損傷標(biāo)志物包括：代表腎臟細(xì)胞周期停滯的標(biāo)志物胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白7(insulin-like growth factor-binding protein 7，IGFBP 7)及組織抑制劑金屬蛋白酶-2(tissue inhibitor of metalloproteinases-2，TIMP-2)；代表腎小管損傷的標(biāo)志物腎損傷分子-1(kidney injury molecule-1,KIM-1)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)、白細(xì)胞介素-18(interleukin-18，IL-18)、脂肪酸結(jié)合蛋白(lipid acid-binding protein，L-FABP)及β2-微球蛋白(β2-microglobulin)；代表GFR的標(biāo)志物半胱氨酸蛋白酶抑制劑(cystatin C)等。不少M(fèi)eta分析研究認(rèn)為，這些新的標(biāo)志物對(duì)早期預(yù)測(cè)ICU患者AKI的風(fēng)險(xiǎn)具有良好價(jià)值，預(yù)測(cè)成人AKI的曲線下面積(AUROC)≤0.8，預(yù)測(cè)兒童AKI的AUROC≥0.95，即在兒童預(yù)測(cè)方面更具有優(yōu)勢(shì)，預(yù)測(cè)的敏感性和特異性范圍取決于標(biāo)志物的性質(zhì)、標(biāo)本的類型(血漿或尿)及定義AKI的閾值水平[8]。盡管如此，以診斷AKI為目的，目前尚無(wú)有關(guān)聯(lián)腎損傷標(biāo)志物的隨機(jī)對(duì)照研究，且單獨(dú)基于標(biāo)志物的預(yù)測(cè)策略價(jià)格高昂，難以被臨床常規(guī)使用，并因存在患者個(gè)體的臨床異質(zhì)性容易出現(xiàn)預(yù)測(cè)失敗。因此，目前尚不推薦應(yīng)用腎臟標(biāo)志物用于早期診斷AKI。BASU等[9]認(rèn)為將標(biāo)志物與臨床資料結(jié)合，可提高ICU患者嚴(yán)重AKI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

2.2臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估 最近，MALHOTRA等[10]通過(guò)前瞻性多中心的隊(duì)列研究，提出了ICU中AKI危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)評(píng)分。該研究對(duì)象選自美國(guó)加州大學(xué)外科(UCSD)ICU和內(nèi)科ICU的1 117例及梅奧診所綜合ICU的1 486例患者，在ICU入住48 h內(nèi)利用血肌酐作為標(biāo)志物按照KDIGO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，排除CKD 5期、血液透析及已明確有AKI的患者后，美國(guó)加州大學(xué)有717例、梅奧診所有1 300例患者入選。研究終點(diǎn)為患者入選后7 d內(nèi)發(fā)生AKI的情況，以48 h內(nèi)肌酐上升超過(guò)0.016 7 mmol/L或7 d內(nèi)肌酐上升超過(guò)50%定義為AKI。通過(guò)對(duì)25項(xiàng)急慢性臨床危險(xiǎn)因素的篩選，最終選定了10項(xiàng)急慢性指標(biāo)作為發(fā)生AKI的高危因素(表1)，設(shè)定的最大積分為21分，最小積分為0分，并以截?cái)喾种荡笥诨虻扔?分確定為最有可能發(fā)生AKI的最佳分值。在這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)中，有些危險(xiǎn)因素在既往的研究報(bào)道中已經(jīng)確認(rèn)，如CKD、慢性肝臟疾病、充血性心力衰竭、高血壓、腎毒性藥物暴露及膿毒癥等，在此基礎(chǔ)上，該研究又提出了酸中毒、粥樣冠狀血管疾病、機(jī)械通氣和貧血作為預(yù)測(cè)ICU患者AKI風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，認(rèn)為酸中毒和貧血是潛在可調(diào)節(jié)的危險(xiǎn)因素，可以作為治療糾正的目標(biāo)。在這項(xiàng)隊(duì)列研究中，利用該危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)了40%的ICU患者存在AKI高風(fēng)險(xiǎn)，其中23%可能在24 h內(nèi)發(fā)生AKI，而分值小于5分的患者96%未發(fā)生AKI，預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性在UCSD和梅奧隊(duì)列研究中的AUROC分別為0.79和0.81，優(yōu)于BASU等[9]報(bào)道的腎臟絞痛指數(shù)(renal angina index，RAI)的預(yù)測(cè)價(jià)值(AUROC為0.74)，后者對(duì)預(yù)測(cè)已有AKI患者從普通病房到ICU，以及預(yù)測(cè)入住ICU的中度AKI開始向重度AKI轉(zhuǎn)變的可能性是有效的[11]。因此認(rèn)為，該評(píng)分是預(yù)測(cè)ICU患者早期AKI風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)單可靠的實(shí)用工具，特別是血肌酐值未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，若能結(jié)合AKI相關(guān)標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，對(duì)ICU患者AKI的早期識(shí)別、診斷、干預(yù)和預(yù)后的改善有很大的幫助。

表1 ICU中AKI危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)評(píng)分

最小積分：0分；最大積分:21分

3 ICU患者HA-AKI的預(yù)防及腎功能保護(hù)

ICU患者發(fā)生HA-AKI涉及多種因素，包括在原有疾病基礎(chǔ)上增加的腎前性、腎性和腎后性高危因素。目前認(rèn)為，危重患者中導(dǎo)致AKI最常見的原因是膿毒癥、低血容量和腎毒性藥物。在如何預(yù)防ICU患者HA-AKI發(fā)生及保護(hù)腎功能方面，《Intensive Care Medicine》雜志發(fā)布了2017新指南[12]。該指南系統(tǒng)評(píng)價(jià)了MEDLINE (1966-2017)、EMBASE (1980-2017)、CINAHL(1982-2017)、Web (1955-2017)及PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)收集的關(guān)于預(yù)防AKI及保護(hù)腎功能方面的隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)和Meta分析，以相關(guān)理論基礎(chǔ)和臨床研究為依據(jù)，提出了預(yù)防ICU患者AKI和保護(hù)腎功能的推薦意見，為有效預(yù)防AKI的發(fā)生提供了幫助。

3.1適當(dāng)擴(kuò)容治療可降低AKI風(fēng)險(xiǎn) 各種原因引起機(jī)體相對(duì)或絕對(duì)的容量不足是發(fā)生AKI的重要危險(xiǎn)因素，適時(shí)地?cái)U(kuò)容治療能恢復(fù)循環(huán)血量和腎臟灌注，降低腎毒性和AKI的風(fēng)險(xiǎn)。擴(kuò)容治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免容量負(fù)荷過(guò)度，減少因液體成分、腎間質(zhì)水腫和腎實(shí)質(zhì)壓力增加促使AKI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在液體的選擇上，由于存在滲透性腎病、組織胺釋放及凝血病發(fā)生的可能，不推薦使用羥乙基淀粉、明膠和右旋糖酐液體用于液體復(fù)蘇。低血容量或脫水時(shí)，對(duì)比劑的使用潛在增加AKI的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)接受血管內(nèi)造影的患者，推薦使用等滲晶體液糾正低血容量或脫水。高氯性酸中毒有使腎皮質(zhì)血管收縮導(dǎo)致AKI的可能，當(dāng)使用含氯液體(如生理鹽水、復(fù)方氯化鈉等)時(shí)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血氯和酸堿水平。若大量液體復(fù)蘇建議使用平衡晶體液。當(dāng)膿毒癥休克確實(shí)需要用膠體液治療時(shí)建議使用人血清蛋白，但不單獨(dú)用于擴(kuò)容治療。低血容量也有利于藥物性腎損傷的發(fā)生，為預(yù)防使用某些藥物如兩性霉素B、抗病毒藥物膦甲酸鈉、西多福韋和阿德福韋及引起晶體腎病的藥物茚地那韋、阿昔洛韋和磺胺嘧啶等引起的AKI，建議使用晶體液進(jìn)行預(yù)防性容量擴(kuò)張。對(duì)急診增強(qiáng)掃描，建議不要因?yàn)榇嬖跐撛贏KI風(fēng)險(xiǎn)而延誤檢查。

3.2科學(xué)合理使用救治藥物 少尿時(shí)ICU醫(yī)生經(jīng)常使用髓袢利尿劑，其目的是通過(guò)預(yù)防腎小管梗阻、降低腎髓質(zhì)氧耗、增加腎血流及降低液體超負(fù)荷和靜脈充血來(lái)改善AKI。曾有研究表明，給予1～1.5 mg/kg呋塞米后至少利出超過(guò)100 mL/h的尿量，預(yù)測(cè)可降低分級(jí)較高AKI少尿患者的進(jìn)展。但在多個(gè)RCT研究及Meta分析中，沒(méi)有證實(shí)利尿劑能改善AKI的結(jié)局，如腎功能恢復(fù)和死亡率，還伴隨較大的藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)[13]。對(duì)心力衰竭患者，大劑量利尿劑雖可明顯緩解癥狀，但以降低腎功能為代價(jià)，因此，不推薦單純以預(yù)防AKI為目的使用髓袢利尿劑，為控制或避免液體超負(fù)荷，可對(duì)利尿劑有反應(yīng)的患者使用利尿劑。

理論上，液體復(fù)蘇、正性肌力藥、腎血管擴(kuò)張劑、血管升壓藥能達(dá)到保護(hù)或改善腎灌注的效果。在升壓藥的使用上，如何選擇理想目標(biāo)平均動(dòng)脈壓(MAP)是關(guān)鍵點(diǎn)。針對(duì)膿毒癥休克復(fù)蘇的多中心RCT研究表明，將目標(biāo)MAP設(shè)定為80～85 mm Hg和65～70 mm Hg，其死亡率、AKI 2期或需要腎替代治療的發(fā)生率兩組沒(méi)有差異，但80～85 mm Hg組有更多的房顫發(fā)生；而在嚴(yán)重高血壓伴發(fā)急性腦出血的RCT研究表明，收縮壓140～179 mm Hg組腎功能惡化的發(fā)生率較110～130 mm Hg組低。因此，對(duì)于膿毒性休克患者推薦滴定升壓藥物維持目標(biāo)MAP于65～70 mm Hg，而存在慢性高血壓的膿毒性休克患者應(yīng)將目標(biāo)MAP維持在80～85 mm Hg，以利于腎臟保護(hù)；對(duì)嚴(yán)重高血壓伴急性腦出血患者，推薦將入院收縮壓控制在140～190 mm Hg；若需要升壓藥物治療低血壓，推薦去甲腎上腺素(同時(shí)糾正低血容量)作為首選升壓藥保護(hù)腎功能；而對(duì)心臟手術(shù)后血管麻痹性休克患者建議給予血管加壓素，并根據(jù)發(fā)病前的血壓制訂個(gè)體化目標(biāo)血壓[14-15]。

缺血性AKI早期，交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活及血管收縮物質(zhì)的釋放，如內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ和前列腺素均可使腎血流量(RBF)下降。而膿毒性AKI，總的腎血流量并無(wú)改變，灌注不足主要發(fā)生在髓質(zhì)外微血管區(qū)域。當(dāng)以腎保護(hù)為目的使用血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)首先考慮有無(wú)因抵消代償性血管收縮使隱蔽的低血容量暴露，加重腎灌注損傷的問(wèn)題；其次，因內(nèi)皮細(xì)胞損傷選用依賴一氧化氮作用的血管擴(kuò)張劑可能無(wú)效；此外，微循環(huán)已閉塞時(shí)的延遲給藥會(huì)降低有效性。至于小劑量多巴胺具有腎保護(hù)的觀點(diǎn)已趨于否定，無(wú)論是預(yù)防還是改善AKI方面均無(wú)益處。不推薦純多巴胺A1受體激動(dòng)劑非諾多巴、鈣增敏劑左西孟旦及利鈉肽用作對(duì)心臟手術(shù)及危重患者的腎功能保護(hù)[16-17]。

丙泊酚和右美托咪定是ICU患者常使用的鎮(zhèn)靜藥。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚能降低腎氧化應(yīng)激，右美托咪定能降低血管加壓素分泌，通過(guò)增加腎血流量和GFR具有腎保護(hù)作用。但RCT研究提示，二者腎保護(hù)效果輕微且不完全確定，同時(shí)，也存在“丙泊酚輸注綜合征”即輸注后發(fā)生肌病、橫紋肌溶解、高鉀血癥及AKI的問(wèn)題，因此，建議丙泊酚的使用時(shí)間最多48 h，最大劑量4 mg·kg-1·h-1[18-19]。

在ICU患者的代謝性干預(yù)中，目標(biāo)血糖應(yīng)控制在10 mmol/L以下，避免高血糖或低血糖對(duì)腎臟產(chǎn)生的危害。類固醇激素或促紅細(xì)胞生成素(EPO)雖對(duì)某些腎臟疾病有一定作用，但不建議用于AKI的預(yù)防。對(duì)所有AKI或有AKI風(fēng)險(xiǎn)的患者，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持有助于腎的保護(hù)和改善，最好選擇腸內(nèi)途徑。作為營(yíng)養(yǎng)輔助因子，谷氨酰胺前體N-乙酰半胱氨酰由于存在過(guò)敏反應(yīng)、降低心排量或涉及膿毒癥休克等副作用，不建議用于預(yù)防危重患者造影對(duì)比劑相關(guān)性AKI，也不推薦大劑量靜脈使用硒劑作為危重患者的腎保護(hù)[20-21]。他汀類藥物具有抗氧化、抗炎和抗血栓的作用，RCT研究認(rèn)為，對(duì)暴露于血管造影對(duì)比劑的高風(fēng)險(xiǎn)患者可能有助于腎保護(hù)，建議對(duì)冠狀動(dòng)脈血管造影高風(fēng)險(xiǎn)患者，短期使用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀預(yù)防對(duì)比劑相關(guān)性AKI，但不推薦心臟手術(shù)圍術(shù)期高劑量使用他汀類藥物預(yù)防術(shù)后AKI[22-23]。

3.3加強(qiáng)對(duì)腎毒性藥物的監(jiān)測(cè)與調(diào)控 ICU患者藥物性AKI發(fā)生率較高，多與藥物的不合理使用及缺乏監(jiān)測(cè)有關(guān)。常見腎毒性藥物包括放射性造影劑、抗生素(氨基糖甙類、頭孢、磺胺類、兩性霉素、阿昔洛韋)、非甾體抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和受體抑制劑、抗腫瘤藥物(甲氨蝶呤、順鉑)、免疫抑制劑(環(huán)孢素、他克莫司)、高滲性藥物(甘露醇)等[24]。對(duì)AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)高度重視藥物的選擇，對(duì)藥物的代謝、藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)特點(diǎn)、藥物劑量、療程、合并用藥的相互作用等應(yīng)充分了解，加強(qiáng)對(duì)特殊藥物的監(jiān)測(cè)，適時(shí)合理調(diào)控，早發(fā)現(xiàn)、早治療。

4 結(jié) 語(yǔ)

ICU中HA-AKI是導(dǎo)致患者結(jié)局不良的重要因素，在當(dāng)前面臨對(duì)HA-AKI評(píng)估和診斷不足的情況下，重視和加強(qiáng)ICU患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、識(shí)別和預(yù)防措施，對(duì)減少AKI的發(fā)生和發(fā)展，降低腎替代治療需求率和時(shí)間，控制CKD的發(fā)生將有重要意義。