生物型和骨水泥型假體人工關節置換在高齡股骨轉子間骨折的應用效果比較

周連軍，張新虎，孫建華，劉 斌，龐巨濤

(哈勵遜國際和平醫院，河北衡水 053000)

隨著年齡增加，老年人骨密度降低，骨骼脆性增加，骨強度降低，輕微外力即可導致骨折，且好發于脊椎、髖部等位置，轉子間骨折約占髖部骨折的50%，且以每年1%～3%的速度增長[1]。老年患者發生轉子間骨折后3個月內，男性患者和女性患者死亡風險分別增加8倍和5倍，保守治療需要長期臥床，患者發生泌尿系感染、墜積性肺炎、褥瘡、靜脈栓塞等并發癥及死亡風險明顯增加[2]。手術治療可縮短患者臥床時間，減少長期臥床并發癥，降低骨折后病死率，提高患者的生活質量，減輕家庭經濟負擔，已逐漸為患者及其家庭所接受[3]。高齡轉子間骨折的手術方法主要有內固定術和人工關節置換術，內固定術受患者骨質量的影響較大，高齡患者多呈現不同程度的骨質疏松，易導致內固定失敗；人工關節置換可使患者即刻獲得穩定狀態，減少并發癥發生，受到臨床醫生青睞[4]。髖關節置換根據假體材料和類型的不同可分為生物型假體和骨水泥型假體。有學者認為骨水泥型假體適用于老年髖關節置換，生物型髖關節置換更適于青年患者[5]。但也有部分學者認為，生物型假體設計不斷改進，高齡轉子間骨折患者采用生物型假體可避免骨水泥假體的骨水泥反應，且有理想的臨床效果，傾向于采用生物型假體[6]。本研究觀察了生物型和骨水泥型假體人工關節置換在高齡轉子間骨折中的應用效果，進一步探討二者在高齡股骨轉子間骨折中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：年齡75～89歲，性別不限；有股骨轉子間骨折的癥狀、體征，經X線片、CT等影像學檢查手段確診為單側股骨轉子間骨折；初次行髖關節置換術；患者及家屬對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：全身或髖關節局部存在感染灶者；身體情況差，不能耐受手術治療者；骨折前即長期臥床不能直立行走者；髖部存在腫瘤、骨壞死者；術后不能配合功能鍛煉者；預期壽命小于1年者；精神疾病或嚴重認知障礙，不能正確理解研究內容者。入選74例2012年1月至2016年6月本院收治的高齡股骨轉子間骨折患者，采用隨機數字表法分為生物組和骨水泥組，各37例。兩組患者性別、年齡、骨折Evans-Jensen分型、骨質疏松Singh指數、合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=37)

續表1 兩組患者一般資料比較(n=37)

1.2 方法

1.2.1治療方法 存在合并癥患者術前請相關科室會診，積極治療內科疾病，糾正水電解質紊亂，術前血糖控制在低于9 mmol/L，血壓控制低于21.28/11.97 kPa，常規拍攝雙髖關節標準正位及患髖側位X線片，必要時行CT三維重建。兩組均根據患者身體情況采用全身或硬膜外麻醉，健側臥位，標準后側切口入路，切斷外旋肌群，切除部分關節囊，充分暴露髖關節，截取股骨頭，外展45°，前傾15°～20°。生物組挫磨髖臼使其與髖臼假體相對應，安裝合適型號生物型髖臼假體和內襯，測量股頭直徑，選擇適合假體，按步驟清除股骨頭軟骨及塌陷的死骨，處理股骨端，由小到大逐步擴髓，測量雙下肢是否等長，伸直位牽引下檢測關節松緊度，屈髖90°、內旋45°檢測假體是否存在脫位，條件滿足后，安裝假體，沖洗術區，放置引流管，逐層關閉切口[5]。骨水泥組挫磨髖臼與骨水泥型髖臼假體對應，放置骨髓塞，使用骨水泥槍將骨水泥從髓腔塞頂部注入，充分填充髓腔至股骨近端，植入合適的骨水泥假體，檢測合適后沖洗切口，放置引流管，逐層關閉切口[7]。兩組患者術后均常規給予抗生素抗感染，術后2～3 d拔除引流管，均給予抗骨質疏松治療。

1.2.2觀察指標 (1)觀察兩組手術時間、術中出血量、下床鍛煉時間、住院時間、術后并發癥發生情況；(2)術前及術后1、6、12個月采用髖關節Harris評分[8]評價兩組的治療效果。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標比較 生物組手術時間較骨水泥組短，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組術中出血量、下床鍛煉時間、住院時間相比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術相關指標相比較

2.2兩組并發癥發生情況比較 兩組切口感染、深靜脈血栓、假體周圍骨折發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；生物組心肺事件發生率低于骨水泥組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥相比較[n=37，n(%)]

2.3兩組手術前后Harris評分比較 生物組及骨水泥組各時間點Harris評分比較，差異均有統計學意義(F=68.570、63.219，P<0.01)，術后Harris評分均較術前升高；兩組間術前及術后1、6、12個月Harris評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.4典型病例 (1)患者男，72歲，行生物型假體置換，見圖1；(2)患者女，74歲，行骨水泥型假體置換，見圖2。

表4 兩組手術前后Harris評分比較分)

A：術前；B：長柄生物型假體置換6個月后圖1 患者生物型假體置換手術前后X線片

A：術前；B：長柄骨水泥型假體置換6個月后圖2 患者骨水泥型假體置換手術前后X線片

3 討 論

高齡股骨轉子間骨折手術治療的關鍵是安全手術、盡早恢復負重、減少骨科及內科并發癥，減少骨折對患者生理和心理的影響，降低致殘率和致死率。高齡轉子間骨折患者常伴有嚴重的骨質疏松，對SinghⅠ～Ⅲ級的不穩定型轉子間骨折患者，內固定失敗率達28%～50%，完全負重時間多為術后4～6個月甚至更長，多數學者傾向于采用關節置換術治療[9]。人工關節的假體固定方式分為骨水泥型和非骨水泥型，骨水泥型是假體與骨床之間填充骨水泥，在假體-骨水泥-骨形成兩個界面，生物型是假體與骨床直接接觸，僅有假體-骨1個界面，二者在高齡股骨轉子間患者中的應用仍存在爭議[10]。

骨水泥型假體通過假體和骨之間的骨水泥大塊填充及骨水泥和骨之間的微觀交鎖達到界面的機械穩定，可獲得即刻固定，短時間即可下床活動，術后恢復快[11]。既往研究顯示，高齡患者選擇骨水泥型假體較生物型假體具有一定優勢[12-15]：(1)高齡患者常伴有嚴重的骨質疏松，尤其是Singh分級Ⅲ級以下，生物材料制造的假體容易導致骨裂；(2)骨水泥可填充骨髓腔空隙，使假體固定更為牢固，而生物型假體通過與骨組織的反應進行生物固定，骨水泥型理論上固定更牢靠；(3)生物型假體較骨水泥型假體更易磨損，易造成術后翻修；(4)骨水泥假體尤其是抗生素型骨水泥假體，可降低術中骨折發生率和術后感染風險，更適于基礎病較多的高齡患者。

傳統觀點認為高齡患者適宜采用骨水泥型假體，但部分學者的研究對此持不同意見：(1)澳大利亞一項包括2.5萬例關節置換患者的評估顯示，年齡大于80歲的高齡患者采用骨水泥型假體后死亡風險增高[15]；(2)高齡患者骨質疏松多發生于股骨頸及大粗隆，股骨干骨密度仍保持良好狀態，只要選擇與股骨髓腔相匹配的生物型假體，可獲得良好的穩定性[16]；(3)骨水泥固定假體髓腔需達到無血狀態，臨床對轉子間骨折行關節置換術時很難達到無血狀態，影響中遠期固定效果[17]。本研究結果顯示，兩組患者下床鍛煉時間，住院時間，術后1、6、12個月Harris評分無明顯差異，說明生物型假體和骨水泥型假體關節置換均可獲得即刻穩定性，早期可負重活動，有利于減少長期臥床導致的并發癥。

本研究結果還顯示，兩組患者切口感染、深靜脈血栓、假體周圍骨折發生率亦無明顯差異，但生物組手術時間和心肺事件發生率低于骨水泥組，提示生物型假體對心肺功能影響低于骨水泥組，考慮與以下因素有關[18]：(1)生物型假體置換過程中無需等待骨水泥干固；(2)股骨髓腔內容物微粒可栓塞肺部毛細血管，導致低血壓發生；(3)骨水泥注入過程中易發生滲漏、骨水泥危象等并發癥，導致血壓降低；(4)骨水泥聚合過程中產生的熱量可影響臨近血管，增加血栓形成的風險；(5)骨水泥型假體安裝后，殘余的骨水泥可緩慢侵蝕緊鄰的血管形成假性動脈瘤和血栓。

筆者認為：(1)嚴格把握適應證，應選擇高齡、合并不同程度內科疾病、骨量尚可、髓腔形態基本正常的不穩定性股骨轉子間骨折患者；(2)長柄假體增加了假體與股骨髓腔的接觸面積和界面長度，具有髓內固定作用，增加了假體穩定性，有利于骨折愈合，臨床應根據情況選擇中遠端固定生物型長柄髖關節假體；(3)生物型假體術中應重點修復和重建股骨距，以預防術后假體下沉；(4)術后應注意配合抗骨質疏松治療，對抗生物型假體可能導致的骨量丟失。

綜上所述，生物型假體和骨水泥型關節置換治療高齡股骨轉子間骨折患者的近期療效相當，但生物型假體可縮短手術時間，降低心肺事件發生率，具有一定臨床優勢。