基于家屬共同參與模式的ICU患者早期活動實施指標體系的構建研究??

查麗玲，江 榕，周 松

(南昌大學第一附屬醫院重癥醫學科，南昌 330006)

重癥監護病房獲得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)是神經肌肉功能紊亂導致的肌無力，是危重癥患者的常見并發癥[1]。目前，臨床上尚無有效的治療方法[2]。早期活動是近年來提出預防ICU-AW的有效措施[3]。歐洲呼吸學會及歐洲重癥監護醫學會已推薦應用早期活動預防或改善ICU-AW[4]。ICU患者早期活動在國外開展較多[5-7]，患者離床活動率為24%～37%。我國廣東、浙江等地區雖有開展ICU患者早期活動，但其開展率及臨床應用效果等還少見詳細報道。俞萍等[8]提出，阻礙早期活動與康復計劃實施的最大障礙是人力資源問題：(1)目前國內很多醫院尚無呼吸治療師、職業治療師等專業人員，因此缺乏多學科團隊的合作；(2)由于ICU特殊的無陪護制度，使得患者家屬無法參與早期活動與康復計劃。研究表明，患者家屬參與早期活動對患者康復護理質量及改善患者預后有積極的促進作用，同時可預防患者家屬心理壓力過大而導致的諸多不良后果[9]。因此，本研究旨在結合現有的ICU患者早期活動措施及ICU特殊的管理模式基礎上，運用德爾菲專家咨詢法，構建基于患者家屬參與模式的ICU患者早期活動實施指標體系，為進一步推動ICU患者早期活動的開展提供借鑒。

1 資料與方法

1.1研究小組構成 研究小組由7名成員組成。重癥醫學科護士長1名，具有多年危重癥臨床護理與護理管理經驗；主管護師及護師各1名，具有良好的專科護理與科研能力；研究生1名，具有較好的科研能力；重癥醫學科專科醫生2名，康復醫生1名，康復治療師1名。小組成員通過文獻檢索及半結構式訪談確定指標體系基本框架，制訂專家咨詢表，采用德爾菲專家咨詢法對初步擬定的指標內容進行評判，并對專家提出的意見和結果進行整理、分析與修訂，方案構建遵循可行性原則、互動性原則和保護性原則。其中專科醫生、康復醫生主要負責患者的評估與早期活動計劃，制訂相關指標；護理人員及治療師主要負責活動具體實施細則及對家屬早期活動相關知識的培訓及指導相關指標。

1.2 方法

1.2.1文獻檢索策略 本研究系統檢索了中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、Cochrane Library、PubMed、Ovid Medline、Web of Science等數據庫，檢索日期為從建庫至2017年10月。中文檢索關鍵詞包括“ICU患者或危重癥患者”“早期活動或早期康復或早期功能鍛煉”“家屬參與或照護者參與”。英文檢索關鍵詞包括“ICU patient or critically ill patient”“early mobilization or early rehabilitation or early functional exercise”“family member of patients participation or caregiver participation”。檢索獲取有效文獻36篇，對所獲得的文獻進行綜合整理，提取相關資料，建立條目池，初步確定實施指標體系的基本框架。

1.2.2半結構式訪談與指標的初步擬定 針對患者家屬參與模式的具體實施方法，結合ICU科室管理要求及ICU患者疾病及治療的特殊性，研究小組從醫務人員和患者家屬不同角度出發擬定訪談草案，并預訪談2名醫護人員與2名患者家屬，對訪談方案作出修改，形成最終的訪談提綱。訪談提綱包括：您愿意(患者家屬)參與到患者的早期活動中來嗎？對于封閉式管理模式的ICU，您認為您(患者家屬)的參與會對醫務人員的診療及護理產生影響嗎？您認為應該怎樣做才能保證活動的順利實施呢？您希望得到哪些幫助呢？應用目的抽樣法，直至訪談信息飽和為原則，選擇南昌大學第一附屬醫院ICU醫護人員和ICU患者家屬進行訪談，訪談護理人員5名、醫生3名、患者家屬4名。對訪談的資料進行轉錄、分析、編碼，提煉主題，同時結合文獻分析結果，經研究小組討論，初步形成患者家屬參與指標相關內容，包括2個一級指標、7個二級指標。

1.2.3德爾菲專家咨詢法

1.2.3.1專家納入標準 根據德爾菲專家咨詢的要求，依據所涉及的知識領域、按照學術專家與管理專家、代表性與權威性相結合的原則，確定專家入選標準。護理專家：(1)從事ICU護理工作10年以上，熟悉ICU患者早期活動相關內容；(2)具有中級及以上職稱；(3)本科及以上學歷。醫療專家：(1)從事ICU醫療工作5年及以上；(2)具有中級及以上職稱；(3)碩士及以上學歷。康復專家：(1)從事康復治療工作10年以上；(2)具有中級及以上職稱；(3)本科及以上學歷。根據以上標準，經研究小組討論后，邀請南昌市3所綜合性三級甲等醫院ICU護理專家12名，ICU醫療專家6名，康復治療師3名，共21名。其中男6名，女15名；年齡(43.41±6.38)歲；工作年限(18.13±7.67)年；博士4名，碩士4名，本科13名；高級職稱4名，中級職稱17名。

1.2.3.2專家咨詢過程 采用電子郵件、郵寄及親自送給專家等方式向專家發放、回收問卷，要求專家在2周內完成并寄回，由研究小組對結果進行綜合整理及分析，并制成下一輪專家咨詢表發放給專家。

1.2.3.3構建專家咨詢表 咨詢表的內容包括4個部分：(1)研究目的；(2)本研究的研究方法及具體的填寫說明；(3)專家的基本資料：年齡、性別、學歷、職稱、專業年限、職務等一般資料及對條目的判斷依據和熟悉程度；(4)基于家屬共同參與模式的ICU患者早期活動實施指標的內容評價：一級指標10項，二級指標36項。專家對各級指標內容從重要性、可行性、合理性等方面進行評判。

1.2.3.4指標篩選標準 指標重要性賦值均數大于3.50，變異系數小于25%為指標篩選標準，意見基本趨于一致、變異系數小于15%時調查結束。專家的權威程度[10](q)一般由專家的學術水平(q1)、對指標進行判斷的依據(q2)及專家對指標的熟悉程度(q3)這3個因素決定，計算公式[11]：q=(q1+q2+q3)/3，一般認為專家權威程度大于或等于0.70即可以接受。協調系數(W)是咨詢結果可信度的指標[10]。W值介于0～1，W值愈大則一致性愈高。若協調系數顯著性檢驗P<0.05，可認為協調系數經檢驗后有顯著性，說明專家對指標的評價結果具有一致性，結果可取。

1.3統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行統計分析，采用率、構成比等進行統計描述。計算專家的積極系數、權威程度系數、協調系數。

2 結 果

2.1 專家咨詢結果

2.1.1專家的積極系數、權威程度與協調系數 本研究共進行2輪專家咨詢，第1輪發出21份問卷，收回19份，有效回收率為90.48%，有10名專家提出15條修改意見；第2輪發出21份問卷，收回21份，有效回收率100.00%，有5名專家提出8條修改意見，顯示專家具有較高的積極性；2輪專家的權威系數、Cr值分別為0.813、0.821，說明專家權威程度較高；第1輪咨詢中，重要性評分協調系數為0.436(χ2=88.409，P<0.05)，可操作性評分協調系數為0.419(χ2=101.419，P<0.05)；第2輪咨詢中，重要性評分協調系數為0.448(χ2=91.006，P<0.05)，可操作性評分協調系數為0.416(χ2=99.357，P<0.05)，表明咨詢結果可取。

表1 基于家屬共同參與模式的ICU患者早期活動實施指標體系

續表1 基于家屬共同參與模式的ICU患者早期活動實施指標體系

2.2基于家屬共同參與模式的ICU患者早期活動實施指標體系的確定 第1輪咨詢結果中，所有專家認為“患者家屬參與”及“ABC探視方案”具有可行性；可在“早期活動的目的”中增加二級指標“提高患者和家屬滿意度”；在“患者家屬參與”中，應根據患者家屬特點選擇不同的溝通及培訓方式，在早期活動的實施過程中，既不放手也不放眼，制訂好應急預案，保障患者安全；在“早期活動效果評價”中，增加二級指標“當日機械通氣時間”。研究小組結合專家提出意見及統計學結果對相關指標做出修改。第2輪咨詢中針對“ABC探視方案”中探視時間及探視人數專家意見分歧較大，研究小組根據科室現行管理模式并結合專家意見做出相應調整。經過2輪德爾菲專家咨詢，確定一級指標10項，二級指標40項。見表1。

3 討 論

3.1基于家屬共同參與模式的ICU患者早期活動實施指標體系構建的重要性 越來越多的證據表明，早期活動能夠促進重癥患者的康復，在ICU是安全可行的[12]。但是目前國內外ICU患者早期活動的開展普遍存在障礙，其中醫務人員與設備資源缺乏是阻礙早期活動開展的重要因素[13-14]，如何提高ICU患者早期活動開展率是臨床工作者亟待解決的問題。近年來，ICU患者家屬作為一個特殊人群，其心理反應及需求正逐漸成為醫護人員關注的重點。ICU因特殊的治療環境和管理制度不僅給患者帶來一定的心理壓力，也會容易使家屬產生焦慮、抑郁等不良情緒。有學者提出鼓勵家屬共同參與患者的治療和康復過程對預防患者家屬心理壓力導致的不良后果和提高家屬滿意度非常重要[9]。鑒于此，本研究構建了基于患者家屬參與模式的ICU患者早期活動實施指標體系，在ICU患者早期活動的開展中，嘗試讓患者家屬共同參與，使其成為活動團隊中的一員。一方面，有利于患者早期活動的開展，促進醫護人員與家屬之間的互動，幫助建立家屬對醫護人員的信任關系。另一方面，有利于提升患者家屬的價值感，使其更好地適應和勝任患者轉出ICU后照顧者的角色。

3.2基于家屬共同參與模式的ICU患者早期活動實施指標體系構建的可靠性 本研究通過檢索國內外相關文獻，結合對醫護人員和患者家屬的半結構式訪談確定了指標體系基本框架，邀請來自南昌市3所三級甲等醫院的21名資深專家，采用德爾菲專家咨詢法，對方案的各項指標進行評價與認證，對專家提出的意見和結果進行整理、分析與修訂，最終形成此指標體系。本研究遴選專家的權威系數均大于0.8，說明專家權威程度較高；兩輪咨詢專家的協調系數均大于0.4(P<0.05)，說明專家對指標的評價結果具有一致性，結果可取。在遴選的專家中，有16名專家在ICU工作10年以上，其中6名在ICU工作15年以上，3名在ICU工作20年以上，說明專家對ICU患者早期活動的熟悉程度較高，能夠對本研究的內容提出有價值的判斷和有意義的建議，體現了指標體系構建的可靠性。

3.3基于家屬共同參與模式的ICU患者早期活動實施指標體系的可行性 隨著整體護理的不斷發展，以患者和家屬為中心的護理理念及家屬支持的重要性逐步被越來越多的醫護人員所認知。ICU全封閉式的管理雖然能預防和減少院內感染，有利于危重患者的救治，但是不能滿足患者及家屬的心理需求，甚至增加患者及家屬的心理負擔。本研究指標體系以ICU護士為主導，鼓勵患者家屬共同參與患者早期活動，為了保障活動的順利實施，在“患者家屬參與”中涵蓋了與患者家屬溝通、健康教育、早期活動相關知識培訓、應急預案等指標；同時，提出了“ABC”探視方案，根據患者不同活動方案采取不同的探視時間及頻次，以滿足患者早期活動不同階段活動量及活動時間的需求。有研究報道，實施每天2 h探視，讓主要家屬輪流進入病房面對面與患者進行情感交流，與過去謝絕探視相比較，未發現醫院感染相關指標有增長[15]。石玉蘭等[16]將限制式與預約式探視制度相結合運用于ICU，既滿足了家屬的心理需求，同時證明對臨床工作影響較小。本研究中，所有專家均認同“患者家屬參與”及“ABC探視方案”，表明了基于家屬參與模式的ICU患者早期活動指標體系具有可行性。

基于家屬參與模式的ICU患者早期活動指標體系是在文獻研究及訪談的基礎上擬定指標體系基本框架，再通過德爾菲專家咨詢法制訂，包括10項一級指標，40項二級指標。在專家咨詢過程中，有專家提出早期活動內容廣泛，除外床邊坐立、床邊站立等，還有很多活動方式并未提及，同時針對不同文化程度的家屬進行統一規范培訓是一大難題。因此，在以ICU護士為主導的早期活動中，如何尋求多團隊合作，提升康復專業知識，對患者家屬進行規范指導，最終將早期活動納入ICU護理常規將是本研究團隊下一步的研究內容。