不同路徑腹腔鏡手術治療單純性腎囊腫的臨床分析

倪安，郭波，周林昌

云南省楚雄州人民醫院泌尿外科，云南楚雄 675000

單純性腎囊腫作為一種腎臟的良性腎實質囊性病變，當囊腫體積較小，無臨床癥狀時可不予治療[1]。隨著年齡增大，發病率逐漸升高，60歲以上發病率可達33%[2]。若囊腫直徑＞4 cm，或者出現腰腹部疼痛、血尿等癥狀則需積極干預[3]。該院采用腹腔鏡行腎囊腫去頂術清除囊腫，療效肯定，但選擇不同的手術路徑，手術效果有所差異。該研究選取2015年7月—2017年7月該科收治的50例單純性腎囊腫疾病患者進行分組探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例單純性腎囊腫患者根據手術路徑不同分為兩組。A組（觀察組）為經后腹腔路徑腎囊腫去頂術，共25例患者。B組（對照組）為經腹腔路徑腎囊腫去頂術，共25例患者。所有患者均為首次手術，術前均行B超、增強CT（或靜脈腎盂造影）檢查確診為單純性腎囊腫，且囊腫與腎盂不相通，心肺檢查均正常，無手術禁忌證。其中男性26例，女性24例，年齡22～78歲，平均年齡為（47.45±1.25）歲，囊腫直徑 4～13.5 cm，平均囊腫直徑（5.36±0.75）cm，左側28例，右側22例。觀察組和對照組在性別、年齡、囊腫大小各方面的基本資料進行組間統計學比較差異無統計學意義（P>0.05）。該研究已取得患者同意并經醫院臨床倫理委員會討論通過。

1.2 方法

A組行經后腹腔路徑腎囊腫去頂減壓術。全麻插管后行健側側臥位，升高腰橋，于腋中線髂嵴上2 cm處穿刺置入10 mm套管，建立氣腹后腹腔鏡直視下推開脂肪充分擴大腹膜后間隙，分別于腋后線12肋下緣置入10 mm套管、腋前線12肋下緣置入5 mm套管。先清除腎旁脂肪，打開Gerota筋膜及腎周脂肪，找到并充分暴露腎囊腫，剪開囊腫，吸盡囊液后距腎皮質0.5 cm處切除囊腫，燒爍創面徹底止血后留置負壓引流管，排空氣體后縫合切口。

B組行經腹腔路徑腎囊腫去頂減壓術。全麻插管后行健側斜側臥位，于平臍、腹直肌外側緣切開皮膚2 cm，直視下分開肌肉，剪開腹膜，置入10 mm套管，縫合切口防止漏氣。建立氣腹后分別于肋弓下緣2 cm、腹直肌外緣處穿刺置入10 mm套管，平臍、腋前線處置入5 mm套管。打開結腸旁溝后腹膜、肝曲或脾曲后腹膜，切開腎周筋膜、腎周脂肪，沿腎表面分離，充分暴露腎囊腫，剪開囊腫吸出囊液后距腎皮質0.5 cm處切除囊腫壁，燒爍創面徹底止血后留置負壓引流管，排空氣體后縫合切口。囊腫位于腎臟腹側，較大時偶可直接觀察到，此時也可直接打開結腸系膜，顯露囊腫后切除。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、手術中出血量、腸道排氣時間、住院時間情況。

1.4 統計方法

該組數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有手術均成功，無中轉開放手術。

2.1 兩組病例臨床情況比較

患者手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間及住院時間指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 組內比較當囊腫位于腹側或背側時采用不同的手術路徑，手術時間有顯著差異

當囊腫位于腹側時，經腹腔途徑手術時間較短，經腹腔途徑時間（68.33±8.66） min，經腹膜后途徑時間（77.50±6.55）min，見表2。當囊腫位于背側時，經腹膜后途徑手術時間明顯較短，經腹膜后途徑時間 （58.00±9.78）min，經腹腔途徑時間（95.00±14.14 ）min，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者臨床情況對比(±s)

表1 兩組患者臨床情況對比(±s)

組別 手術時間(min)術中出血量(mL)腸道功能恢復時間(h)住院時間(d)實驗組對照組（n=25）（n=25）t值P值70.80±22.64 75.32±15.81 0.759 3＞0.05 46.80±17.96 51.20±20.17 0.814 5＞0.05 24.92±11.24 30.04±12.51 1.528 9＞0.05 6.72±1.1 7.25±1.7 1.276 3＞0.05

表2 腎囊腫位于腹側[（±s），min]

表2 腎囊腫位于腹側[（±s），min]

項目手術時間經腹膜后經腹腔t值P值77.50±6.55 68.33±8.66 2.435 4＜0.05

表3 腎囊腫位于背側[（±s），min]

表3 腎囊腫位于背側[（±s），min]

項目手術時間經腹膜后經腹腔t值P值58.00±9.78 95.00±14.14 6.563 2＜0.001

3 討論

單純性腎囊腫作為人體常見疾病，目前診斷并不困難，但治療上仍僅能通過手術方法達到目的。隨著醫學的發展，手術方法也越來越豐富，包括以下幾個方面：①最早期的開放性腎囊腫去頂減壓術，該方法手術成功率高，復發率低，對手術器械要求不高，各基層單位均可開展。但手術創傷大，恢復慢，住院時間長；②B超或CT引導下穿刺囊腫硬化劑治療，該方法創傷小，簡便易行，對于年齡大、有嚴重基礎疾病的患者也可采用，但其復發率高，對囊腫位于腹側和腎上極時穿刺有難度并存在較大風險[4-5]；③高強度聚焦超聲，這是一種新興的技術，它利用聚焦原理，經探頭進行超聲定位并輔助計算機控制下將超聲波能量匯聚于焦點處，使靶區組織破壞達到治療目的，但該方法尚處于起步階段，療效有待于進一步驗證；④輸尿管軟鏡激光內切開引流術，這是近年來新出現的創新術式，該方法損傷小、重復性好，尤其對于腎盂旁囊腫有絕對的優勢[6]，但該方法對手術器械的要求較高，且術后殘腔有可能出現結石、感染等并發癥；⑤經皮腎鏡鈥激光切開內引流術，這也是一種新興的手術方式，但手術難度較大，需有經皮腎鏡手術基礎，且術后有發生漏尿的可能；⑥經皮腎穿刺鈥激光或等離子腎囊腫去頂術。這項手術僅有少數人開展[7-8]，療效尚不明確；⑦腹腔鏡腎囊腫去頂術，是目前應用得最廣泛、效果最可靠的治療方式。

腹腔鏡腎囊腫去頂術作為泌尿外科最早開展的腹腔鏡手術，具有創傷小、恢復時間快、并發癥少、囊腫復發率低等優點，已成為了治療腎囊腫手術的金標準[9]。不同的手術路徑各有優點：經腹膜后路徑易于掌握，因不進入腹腔，對腹腔臟器的干擾小，而經腹腔路徑不需要新建立空間，手術視野開闊，解剖結構清楚，且可以同時處理雙側病變或腹腔內其他器官疾病。當然這兩種方法也有各自的不足之處：經腹膜后路徑需要建立操作空間，相對費時，有過患側手術病史的更為困難，且術中不易辨認解剖標志，腹膜損傷的概率較高。而經腹腔路徑對腹腔臟器有一定干擾，右側易損傷下腔靜脈，左側易損傷脾臟、胰腺[10]，且對于腎臟背側囊腫顯露困難。

時間上對比兩組手術路徑，經腹膜后路徑需花費較多時間建立空間，而空間建立好后處理腎囊腫所需時間不多，囊腫位于背側時甚至可能僅需短短幾分鐘。而經腹腔途徑花費時間多在于游離結腸、顯露腎臟，而囊腫位于腹側時可能直接就能觀察到，甚至只需打開后腹膜就可以完成手術，所以表2、表3比較有明顯差異，但綜合下來整體時間差距不明顯。有作者報道稱囊腫位于腎臟腹側時選擇經腹腔路徑更優，囊腫位于腎臟背側時選擇經后腹腔路徑手術時間較短[11]，與該文結論相符。另有部分學者認為囊腫位于中、下極時經后腹腔途徑手術時間較短，而囊腫位于上極時應選擇經腹腔途徑[12]，因該組病例囊腫位于上、下極數量較少，故未作分析比較，但個人體會經后腹腔處理腎臟上、下極囊腫所花費時間僅比處理背側囊腫時間略有增加，與經腹腔處理腎臟上、下極囊腫所花費時間相差不多。

出血量比較上看，兩種方法出血主要原因均為為穿刺放置套管時肌肉出血、切開腎脂肪囊游離腎臟時脂肪出血，而經腹膜后路徑時需建立新的空間所以會多一個腎旁脂肪出血因素，但解剖上此處并無較大血管，所以出血并不明顯，兩種路徑比較也無明顯差異。

腸道功能恢復時間取決于麻醉和術中對腸道的干擾程度，兩種方法均為全麻，氣腹壓相同，差別僅在于經腹膜途徑需游離一段結腸，所以影響有限。有研究對比稱經腹腔路徑的腸道恢復時間較慢[經腹膜后途徑時間（19.5±3.8）h，經腹腔途徑時間（25.9±4.7）h][13]，但該組資料統計學顯示兩種方法并無差異性。

出院時間主要看手術對人體的創傷及是否有并發癥，而兩組數據比較也無差異性。與唐喆等[13]研究結果相同 [經腹膜后途徑時間 （6.37±0.62）d，經腹腔途徑時間（6.59±0.70）d]。

隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，兩種不同手術路徑之間的差距越來越小，在綜合病人病情和術者手術習慣的情況下兩種手術方式均可選擇，但囊腫位于背側和腹側時選擇合適的路徑可有效提高手術效率。近年來兩種路徑結合處理復雜疾病的手術方式也有了成功的報道，所以，熟練掌握不同路徑的腹腔鏡手術已成為了當今時代對泌尿外科醫師的新要求。