瞼板部分切除術聯合提上瞼肌縮短術治療上瞼下垂的臨床療效分析

譚雪露

廣西玉林市第一人民醫院眼科，廣西玉林 537000

上瞼下垂是一種常見的疾病，其不但影響患者的面部整體美觀性，同時可能由于瞳孔被上瞼遮蓋而導致視力發育受到影響[1]。上瞼提肌與瞼板肌是控制雙眼睜開自然平視的主要肌肉，無論是先天性或是后天性上瞼提肌與瞼板肌功能障礙都可導致該病的發生。上瞼下垂主要是通過手術的方法進行治療，且臨床中可供選擇的術式有上百種，根據手術原理主要能夠分為3種類型:①通過縮短上瞼提肌;②利用上直肌力量;③借助額肌動力[2]。這些手術都有各自的優缺點，目前臨床醫學主要考慮的是在保障眼瞼正常生理結構的基礎上來改善眼瞼上瞼提肌的動力，但是目前仍未有符合這一要求的手術[3]。過去對于中重度上瞼下垂患者來說主要是采取提高上瞼提肌力的手術和以額肌為動力的手術，但是術后容易出現許多并發癥，且療效不理想，容易出現復發的現象[4]。因此，該文選取2015年1月—2017年5月收治的50例中重度上瞼下垂患者，主要針對瞼板部分切除術聯合提上瞼肌縮短術治療上瞼下垂的臨床療效展開分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收治的50例中重度上瞼下垂患者作為觀察對象。隨機分為觀察組與對照組，每組25例。觀察組中有男性12例，女性13例，年齡為12～76歲，年齡中位數為45歲，其中先天性上瞼下垂14例，后天性上瞼下垂11例。對照組中有男性13例，女性12例，年齡為11～75歲，年齡中位數為46歲，其中先天性上瞼下垂15例，后天性上瞼下垂10例。所有患者均為單眼上瞼下垂。該次研究經醫院倫理委員會審批。納入標準：①患者存在上瞼提肌肌力，眼位和眼球運動正常，無眼部外傷史，同時符合中重度上瞼下垂診斷標準（中度：上瞼緣遮蓋瞳孔1/3，下垂量為3～4 mm；重度：上瞼緣遮蓋超過50%，下垂量＞4 mm）；②患者及家屬均對該次研究知情并能夠配合隨訪調查。排除標準：①精神病或心理障礙；②不符合該次手術適用證；③心理要求過高者；④合并嚴重心腦肝腎疾病患者；⑤眼部感染或手術部位皮膚炎癥患者。兩組患者在一般資料方面的比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組則采用行瞼板部分切除術聯合提上瞼肌縮短術，具體措施為：①術前設計：患者保持坐位并平視前方，參照健側上瞼皺襞弧度標記上瞼皺襞線，標記位置需要低于健側1 mm；②手術過程：患者保持平臥位，術眼使用丁卡因凝膠滴眼2～3滴，然后使用2%利多卡因性上瞼皮下和穹窿部結膜下行局部浸潤麻醉。麻醉見效之后，沿標記線切開上瞼皺襞皮膚，然后用剪刀銳性分離瞼緣皮膚以及眼輪匝肌，然后提取下眼輪匝肌，將瞼板前部寬為3～5 mm的眼輪匝肌剪除，然后將瞼板充分暴露出來，并將多余脂肪祛除；在上瞼緣中部勾一針作為牽引線，將下方牽往上瞼，然后鈍性分離眼輪匝肌與眶隔深面至瞼板上緣5～6 mm處。將切口向上拉開，能夠充分暴露眶隔膜以及上瞼提肌腱膜的融合部，剪開瞼板與上瞼提肌腱膜交界處，根據術前檢查結果，梭形剪除相應寬度的瞼板與結膜（瞼板剪除不能超過瞼板寬度的50%）。將眶隔膜融合線后方2～3 mm處剪開并暴露上瞼提肌腱膜的主體部分，將上瞼提肌腱膜分離之后，可以觀察到橫向走位的灰白色韌帶，并在該韌帶上方進行表面分離，同時暴露上瞼提肌。向上提起切口，并在穹窿部結膜下注射2%利多卡因局麻。在瞼板上緣切斷上瞼提肌腱膜，同時游離上瞼提肌，擴大上瞼提肌與穹窿部的結膜，從而更好的分離上瞼提肌。根據內外角的牽拉方向，在上瞼提肌兩側切斷內外角和韌帶，從而使上瞼提肌松動并充分分離。根據患者的實際情況確定是否去除切口上緣眼結膜。切口下緣結膜使用可吸收縫線縫合，縫合過程中注意保護瞼結膜。根據術前計算，在游離上瞼提肌腱膜標記需要縮短或切除的位置，然后使用6-0縫線活結結扎上瞼提肌與瞼板，同時要密切觀察瞼緣矯正情況，確保針線縫合對準角膜正中，避免影響患者術后面部美觀程度。打結松緊程度需要以睫毛略上翹為宜。然后根據上瞼緣弧度行一平行褥式縫線，觀察矯正情況，并將多余上瞼提肌剪除。為了保持一致，通常行單純重瞼術；③術后處理：術后觀察患者睜眼情況。結膜囊內涂抹抗生素眼膏。為了避免暴露性角膜炎，術眼使用無菌紗布加壓包扎24 h。對照組采用提上瞼肌縮短術治療，提上瞼肌縮短術的操作同觀察組。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的近遠期療效以及并發癥發生情況，并隨訪半年后兩組患者上瞼緣高度對稱度，同時詢問患者對手術的滿意度。術后即刻與術后半年復查，患者站立位，叮囑患者平視與閉眼，同時拍照記錄。近期手術療效判斷標準[5]：①矯正過度：上瞼緣遮蓋角膜上部＜1 mm；②矯正不足：上瞼緣眼遮蓋角膜上部＞2 mm；③矯正成功：上瞼緣遮蓋角膜1～2 mm。遠期手術效果除了要考慮矯正情況開，同時也要考慮患者日常生活狀況，療效判斷標準為：①治愈：上瞼緣遮蓋角膜1～2 mm，雙眼基本對稱，閉合時角膜無暴露；②矯正過度：上瞼緣遮蓋角膜上部＜1 mm；③矯正不足：上瞼緣眼遮蓋角膜上部＞2 mm。上瞼緣高度對稱情況判斷標準[6]：優：＜1 mm；良：1～2 mm；差：＞2 mm。

1.4 統計方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗 ，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術近期療效

觀察組25例患者中過矯23例、上瞼遲滯22例、自然狀態瞼裂閉合不全23例、用力狀態瞼裂閉合不全23例；對照組25例患者中過矯18例、上瞼遲滯19例、自然狀態瞼裂閉合不全19例、用力狀態瞼裂閉合不全19例，見表1。

2.2 術后遠期療效

觀察組25例患者中治愈23例，過矯1例、上瞼遲滯1例、自然狀態瞼裂閉合不全2例、用力狀態瞼裂閉合不全2例；對照組25例患者中治愈18例，過矯4例、上瞼遲滯3例、自然狀態瞼裂閉合不全3例、用力狀態瞼裂閉合不全3例，見表2。

2.3 手術并發癥發生情況

兩組患者術后無1例出現并發癥。

2.4 上瞼緣高度對稱度

半年后隨訪觀察發現，觀察組25例患者中15例瞼緣高度對稱度優、10例瞼緣高度對稱度良，總優良率為100.0%；對照組25例患者中10例瞼緣高度對稱度優、8例瞼緣高度對稱度良，總優良率為72.0%，兩組之間的比較差異有統計學意義（χ2=6.523，P=0.000）。

3 討論

表1 手術近期療效

表2 手術遠期療效

上瞼下垂會導致患者的瞳孔被遮蓋，導致視力受到影響，可以分為先天性和后天性，先天性上瞼下垂主要是由于上瞼提肌發育不全而引起的，是一種遺傳性疾病，而后天性上瞼下垂主要是由于肌源性損傷、神經麻痹或是外傷引起的。該病會導致患者的視物不清，且眼睛睜不開給人留下一種懶散、無精神的印象，不但影響了正常的社會活動，同時會加重了患者的心理障礙。許多患者為了更好地視物，需要通過皺眉抬額等方式，來擺脫上瞼下垂的干擾，久而久之可能導致抬頭紋變多、眉毛上抬等問題，同時可能引起頭痛、眼睛疲勞等不適，尤其是兒童，可能造成弱視，給兒童未來的生長發育造成了影響。手術治療是該病主要的治療方法，能夠通過提高上瞼，從而改善異常的眼瞼結構，擴大患者的視野，能夠減少弱視等并發癥的出現。眼睛是心靈之窗，眼瞼結構的改變能夠提高患者的自信心，保持良好的心態，能夠更好的接觸社會。因此，選擇有效、安全的矯正手術對于上瞼下垂患者來說具有重要的意義。

上瞼提肌是一種橫紋肌，具有主動收縮與被動牽拉的特點，其也是實現睜眼閉眼的主要肌肉。瞼板是眼瞼的支架，瞼板兩端都有較強的纖維束，從而確保其固定在眼眶邊緣，避免眼眶向中央移動[7]。瞼結膜與瞼板之間的粘連比較緊密，不容易被分開，眼輪匝肌收縮的時候主要是存在一層疏松結締組織，從而避免瞼板移動對其的影響。上瞼提肌縮短術主要是通過提高上瞼提肌肌力來改善患者的臨床癥狀，而縮短量主要是根據患者肌肉的彈性與強弱來確定的，正常上瞼提肌全長為50～55 mm，而活動范圍為14 mm，將上瞼提肌縮短40%也不會影響正常睜眼閉眼[8]。上瞼提肌肌力良好的患者可以少縮短一點，而肌力較差的患者則需要多縮短一些，患者下垂越嚴重，縮短量也就相應的增多，反之則越少。但通常都是需要根據患者的實際情況以及術者的經驗確定的。有學者通過研究發現，采用瞼板切除術的觀察組在臨床療效方面與上瞼肌縮短術的對照組無明顯統計學差異，但采用瞼板切除術聯合上瞼肌縮短術的治療組在臨床療效方面明顯高于觀察組與對照組（P＜0.05），這與該文研究結果一致[9]。該次研究中，觀察組近期療效為：25例患者中過矯23例、上瞼遲滯22例、自然狀態瞼裂閉合不全23例、用力狀態瞼裂閉合不全23例；對照組近期療效為25例患者中過矯18例、上瞼遲滯19例、自然狀態瞼裂閉合不全19例、用力狀態瞼裂閉合不全19例；觀察組遠期療效為：25例患者中治愈23例，過矯1例、上瞼遲滯1例、自然狀態瞼裂閉合不全2例、用力狀態瞼裂閉合不全2例；對照組遠期療效為25例患者中治愈18例，過矯4例、上瞼遲滯3例、自然狀態瞼裂閉合不全3例、用力狀態瞼裂閉合不全3例，這說明瞼板部分切除術聯合上瞼肌縮短術治療上瞼下垂具有較好的應用效果，能夠有效改善患者的臨床癥狀，同時具有操作簡單、安全性高的優點，值得在臨床中推廣使用。

上瞼下垂系指上瞼提肌以及Muller肌的功能部分或完全喪失，導致單眼或者雙眼上瞼低于正常位置。正常人在向前看時，上瞼的邊緣大約位于上方角膜緣與上方瞳孔緣的中部，而上瞼下垂患者在向前看時，上瞼位置異常低，容易遮蓋視野，癥狀輕的患者雖然不影響視野，但外觀存在一定的異常[10]。該病主要是由于動眼神經核發育異常或提上瞼肌功能障礙引起的，目前該病主要以外科手術治療為主。上瞼肌縮短術是該病常用的手術之一，但是在單獨應用時無法達到較好的臨床療效，通常選擇與其他手術相結合。該次研究中采用了瞼板部分切除術聯合提上瞼肌縮短術進行觀察。術前準備時需要考慮瞼板切除量以及瞼板與上瞼提肌的縫合位置，一般需要低于健側1 mm，這主要是為了避免倒睫問題的出現。由于每位患者的實際情況都不一樣，在術中分離過程中，需要將韌帶松解，改善內皉贅皮，修補周圍肌肉，同時結合術前評估，判斷提上瞼肌與瞼板的切除量，瞼板總切除量不能超過50%。

該次研究仍有一定的缺陷，仍需要進一步擴大數據延長觀察時間進行長時間的觀察，但總體而言仍獲得了較好的觀察效果。