應用便攜式超聲心輸出量監護儀監測新生兒膿毒癥的臨床價值

羅吉平 陳啟雄 熊 雯 葉曉敏

新生兒膿毒血癥(neonatal sepsis), 是根據2005年，國際兒科膿毒癥共識會議組成成員提出的定義及概念，是化膿性細菌通過血流擴散至機體各器官并產生化膿性病灶[1]。 新生兒膿毒血癥是導致發展中國家新生兒高發病率和病死率的主要原因[2]，存活下來的患兒大部分會有后遺癥[3]。膿毒血癥的臨床表現呈多樣性[4]，在大多數的研究當中包括體溫異常、呼吸窘迫、循環異常、神經系統異常等多系統感染中毒受累表現[5]，嚴重病例有頑固性休克、凝血功能障礙，短期內出現全身炎癥反應綜合征、多器官衰竭，甚至死亡。其中循環改變在膿毒血癥早期其他臨床表現不是很明顯的時候就能通過心電監護監測到，如心率、血管充盈時間異常等[6]，而且心臟也是膿毒癥最容易危及到的器官。因此加強對膿毒血癥新生兒的心功能監護對臨床上新生兒膿毒血癥的診斷和治療有著重要意義。

便攜式超聲心輸出量監護儀(ultrasonic cardiac output monitor，USCOM) 是一種新型的心輸出量檢測儀器，具有快速、準確等特點[7]。因此我們嘗試將USCOM應用到對膿毒癥新生兒心功能的動態監測中，全面了解新生兒新功能早期變化情況，為臨床上膿毒血癥新生兒心功能的改變以及治療干預提供新的依據。

資料與方法

1. 研究對象 選取我院2015年1月至2017年1月,收治的75例膿毒癥新生兒作為觀察組，其中男性49例，女性26例，年齡1～25d,平均(5.33±1.15)d；膿毒癥的診斷標準符合膿毒癥共識會議的標準[1]。對照組我們選取了同一住院時期診斷為感染性肺炎的新生兒75例，其中男性50例，女性25例，年齡1～27d，平均(5.85±1.26)d，感染性肺炎的診斷標準是根據我國《兒科學》中的新生兒感染性肺炎的診斷標準[8]。

2. 研究方法 治療前和末次治療后利用USCOM(Pty Ltd，Coifs Har—bour，NSW，Australia)采集患兒的主動脈峰流速(aortic peak velocity，Vpk)、心率(heartrate，HR)、每搏輸出量指數(stroke volume index，SVI)、外周血管阻力(systemic vascular resistance，SVR)等主要心臟功能指標。肺炎對照組主要采用一般的抗感染治療，而膿毒癥觀察組則在對照組的一般治療基礎上根據UNSCOM檢測的結果進行相應的使用如血管活性藥物或者調整液體量等治療。膿毒癥患兒的治療時間為14～28d。

3.統計學分析 采用Graphd Prism 6.0軟件包進行統計學處理。計量數據以均數±標準差表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1. 患兒基本情況 觀察組和對照組患兒在年齡、性別等基本情況方面無差異。

2. 治療前觀察組和對照組各項心功能指標比較 分析治療前對照組和觀察組患兒我們發現，觀察組中有69例患兒均存在心功能異常，發生率為92%；而對照組患兒的心功能指標幾乎均正常。與對照組相比，觀察組患兒的Vpk，SVI,CI和FTc顯著低降低(P<0.025)，而HR和SVR則明顯上升(P<0.025,表1)。

表1 治療前兩組各項心功能指標比較

3.治療前后觀察組各項心功能指標變化 針對觀察組各項心功能指標對觀察組進行相應治療，治療周期為14～28d不等。分析末次檢查結果，與治療前相比，觀察組經過有效治療后，Vpk，SVI， CI,和FTc有了明顯的提高(P<0.025)，而HR和SVR明顯下降(P<0.025)，提示患兒的心功能有了顯著改善，具體數值見表2。

表2 觀察組治療前后心功能相關指標變化比較

討 論

新生兒膿毒癥是導致臨床上新生兒死亡的主要原因之一，近年來該病呈逐年上升的趨勢[9-10]。由于新生兒的循環系統發育還不完整，膿毒癥會嚴重影響其血液循環，誘發心臟病變[11-13]。此外膿毒癥還會對心肌造成嚴重損傷，如氧化應激損害心肌細胞、心肌細胞能量代謝障礙、鈣穩態異常以及心肌細胞凋亡和腎上腺素受體異常等[14-15]。由于新生兒膿毒癥所引起的心功能異常在早期就能通過心電監護監測到異常信號，因此早期對膿毒癥患兒的心功能進行連續監測并進行相應地干預，有助于預防患兒的心功能進一步障礙以及循環系統衰竭的發生，同時也對指導治療有重要意義。

USCOM作為一種新型的無創的心功能監測儀，可實時連續監測患兒的心臟泵功能及整體循環狀態[16]。與傳統的超聲檢查儀器相比，該儀器不但體型輕巧，且能夠實現快速、實時不間斷的患兒床旁連續監測，因此將其運用在新生兒膿毒癥心功能的監測中尤為有優勢，而且其監測心功能的結果可靠，這一點無論是國內還是國外均有報道[17]。

因此在本研究中，我們利用USCOM來監測膿毒癥新生兒的心功能，結果顯示，觀察組患兒有69例出現了心功能異常，其中CO、CI、Vpk和SV顯著低于對照組，而HR和SVR則顯著升高。分析其原因，新生兒膿毒癥由于細菌毒素的作用使得患兒免疫調節紊亂、且各種因素引起心肌功能損傷，使得心肌的收縮不全，左右心室的收縮功能也受到影響[18]。同時在膿毒癥發病過程中，由于炎癥引起患兒血管內皮損傷、血管擴張以及血管內有效容量減少，從而使得HR代償性地升高，而Vpk、SVI、CI和FTc下降[19]。除了直接影響心血管之外，膿毒血癥還會影響肺血管，包括造成肺血管阻力升高和肺動脈壓升高，而新生兒為了代償會使得SVR升高[20]。在根據2009年發布的《兒童和新生兒膿毒性休克血液動力學支持臨床實踐指南》(修訂版)[21]進行及時的液體復蘇、正性肌力藥物、血管活性藥物等多種措施改善循環狀態后，觀察組患兒的Vpk，SVI， CI,和FTc較治療前有了明顯升高，而HR和SVR則顯著下降，說明患兒的心功能得到了顯著地改善。

總之，在本研究中，我們利用USCOM對膿毒癥的新生兒進行了心功能監測，使我們實時掌握膿毒癥新生兒的各項心功能指標以及循環系統的變化情況，并根據監測結果進行指導治療，有效改善了患兒的心功能。因此我們的研究提示在新生兒膿毒癥的治療過程中，使用USCOM實時監測心功能有助于患兒病情的監測并指導治療，這為臨床上使用床旁USCOM動態監測膿毒癥患兒的心功能提供了依據和指導。