急性前壁心肌梗死急診冠狀動脈介入術后T波早期倒置對預后的影響

高紅麗 陳 暉 郭春艷 王佳麗 李虹偉

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后較易發生急性及慢性心功能不全，早期血運重建是目前挽救存活心肌，減少心梗并發癥的發生及改善心功能及預后的最有效的手段。目前，AMI后心電圖T波倒置是反應心肌再灌注的指標之一，但目前對心電圖T波倒置時間與心功能及預后的關系研究較少。N-末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)是臨床上常用的評價心功能水平的血清標記物，大量研究證實AMI患者NT-proBNP水平與心功能及預后關系密切。本實驗研究心電圖T波倒置時間對NT-proBNP、心功能和不良事件的影響。

資料與方法

1.一般資料 連續入院2014年1月至2016年12月,在我院心內科CCU住院治療的急性前壁心肌梗死患者162例。(1)入選標準：①初發ST段抬高型急性前壁心肌梗死；②發病12h入院行急診經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)的AMI患者；③完成6個月的隨訪。(2)排除標準：①左主干病變；②嚴重的肝腎功能不全；③伴發惡性腫瘤；④有出血傾向或活動性出血患者；⑤伴發嚴重心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎等其他心臟系統疾病；⑥合并各種急、慢性感染。⑦影響T波變化的因素，包括完全性左束支傳導阻滯、預激綜合征和起搏心電圖等。

2.實驗分組 病例總數162例，根據急診PCI術后24h是否出現T波倒置分為兩組：24h內T波倒置組96例，24h內T波未倒置組66例。

3.監測指標 所有患者于急診PCI術前、術后即刻、術后12h、術后24h行心電圖檢查，心電圖由兩位有經驗的臨床醫生綜合分析。急診PCI術前、術后24h檢測血清NT-proBNP水平，NT-proBNP水平在我科CCU床旁即刻完成。

4.超聲心動圖結果 所有患者均于急診PCI術后24h和6個月行超聲心動圖檢查。由經驗豐富的超聲心動圖室醫師采用美國 GE 公司提供的 Vivid Five 彩色超聲診斷儀檢測，探頭頻率為 1～5MHz。取左側臥，經 M 型、二維超聲取標準胸骨旁左心室長軸切面測量LVEDD和LVESD；取仰臥位，心尖四腔切面采用Simpson法測量LVEF。

5.隨訪6個月的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)結果 記錄患者術后 MACE 的發生例數，包括非致死性AMI、靶血管重建再次PCI或CABG、心源性死亡及心力衰竭再住院。

6.統計學方法 本研究所有數據經SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示；兩組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數及百分比表示，兩組間的差異采用χ2檢驗。應用Pearson線性相關回歸分析NT-proBNP水平與LVEF的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般資料和冠狀動脈造影結果 24h內T波倒置組96例，24內T波未倒置組66例，兩組患者在平均年齡、性別分布、危險因素、Killip分級以及術后用藥等方面,差異無統計學意義(P>0.05)。冠狀動脈造影結果顯示所有患者的罪犯血管均為LAD，發病至造影的時間、病變支數，術后TIMI血流分級等差異方面兩組均無統計學意義(P>0.05,表1)。

2. NT-proBNP和心功能 兩組患者入院即刻的NT-proBNP差異無統計學意義(P>0.05)，但術后24h的NT-proBNP水平在T波倒置組明顯低于T波未倒置組(P<0.05)。兩組患者術后24h的LVEDD、LVESD和LVEF差異無統計學意義(P>0.05)，但6個月時T 波倒置組LVEF高于T波未倒置組(P<0.05)，LVEDD及LVESD均低于T波未倒置組,差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

3. NT-proBNP水平及LVEF的相關性 通過相關性分析比較急診PCI術前和術后24h的血清NT-proBNP水平與LVEF的相關性。結果發現，AMI患者急診PCI術后24h的NT-proBNP水平與術后6個月時的LVEF呈負相關(r=0.545，P=0.034)，而術前NT-proBNP水平與6個月時LVEF無相關性(r=0.106，P=0.629,表3)。

表4 兩組患者6個月的隨訪結果比較[n(%)]

表1 兩組患者一般臨床資料和造影結果

表2 兩組患者NT-proBNP和心功能的比較

表3 NT-proBNP水平及LVEF的相關性

4. 隨訪結果 兩組的隨訪結果顯示，T波早期倒置組的心力衰竭再住院及復合MACE的發生率較T波未倒置組低，差異有統計學意義(P值分別為0.029和0.003)，而兩組的非致死性AMI、靶血管重建及心源性死亡,差異無統計學意義(表4)。

討 論

通常意義來講，急診PCI治療時間越早，越有可能最大限度的挽救存活心肌，改善AMI患者心功能的預后。但實際工作中也觀察到即使在發病早期接受急診再灌注治療，開通梗死相關血管，也并未收到較好的預后的效果。也就是說即使急診開通了梗死相關血管，仍有一定比例的AMI患者并未得到微循環的再通和心肌組織的再灌注。這可能與急診PCI術后開通梗死相關血管后引起的心肌再灌注損傷、微血栓栓塞及微循環缺血等導致的局部心肌損傷有關，且往往難以及時發現[1]。但心電圖對心肌的電活動改變反應靈敏，一旦局部心肌組織出現缺血損傷，心肌細胞的電活動出現異常，可以通過心電圖及時反應出來。且心電圖具有方便、無創、價格經濟且便于重復等優點，對指導臨床治療和預后分析有重要的意義。其中心電圖T波倒置被認為是AMI急診再灌注治療后心肌再灌注的標志[2]。也有研究顯示[3]，T波倒置可以預測AMI急診再灌注治療前梗死相關血管自發性再灌注的指標，尤其在急性前壁心肌梗死患者中的預測價值更高。在急診PCI時代，Shimada等[4]研究發現，晚期T波倒置是患者預后不良的獨立預測因子，與住院期間MACE事件、ST 段回落不充分、延長住院時間相關。也有研究顯示[5]，急性前壁心肌梗死的急診PCI術后14天時深倒的T波是急診再灌注治療后6個月時LVEF的獨立預測因子。Lee等[6]的研究結果顯示，在急性ST段抬高心肌梗死急診PCI術后新出現的T波倒置是MACE的獨立預后因素，具有較好的遠期效果。本研究中，急性前壁心肌梗死急診PCI術后24h內的T波倒置組與未倒置組相比，6個月時LVEDD、LVESD較小，LVEF更高，隨訪6個月時的心力衰竭再住院和復合MACE較低，提示早期T波倒置組遠期的心臟功能更好，預后良好。這與先前的文獻報道是相符的。

NT-proBNP是一條不具有生物學活性的直鏈結構肽鏈，主要由心室肌細胞在機械牽張和壓力負荷的刺激下分泌的肽類激素，半衰期更長，在體外更穩定，更有利于實驗室測定[7]。越來越多的臨床試驗證實NT-pro BNP在診斷AMI后心功能異常方面具有獨特優勢。Mayr 等[8]研究顯示,入院后第3天的NT-pro BNP水平與AMI后的梗死面積以及心肌功能有關。急性心肌梗死亞急性期高水平的NT-pro BNP (> 1 115ng /L)患者的整體和局部心肌功能均未恢復。Doo 等[9]研究顯示,AMI發生后的24h和2個月時，NT-proBNP水平升高與梗死灶大小、左心室功能障礙以及左心室重構有關。Sankara等[10]研究顯示，AMI行PCI后基線(PCI后72 ～ 96 h之間)NT-proBNP水平和左心室失同步、左心室大小以及LVEF相關。NT-proBNP水平較高的患者，在隨訪期間，隨著LVEF的減少，LV的高度不同步顯著增加。基線時NT-proBNP水平較高的患者在隨訪中更易出現心功能不全。在本實驗中，T波倒置組和T波未倒置組的兩組患者術前NT-proBNP水平無明顯差異，但術后24h的NT-proBNP水平在T波倒置組明顯低于T波未倒置組。同時相關性分析顯示，AMI患者急診PCI術后24h的NT-proBNP水平與LVEF呈負相關，而術前NT-proBNP水平與LVEF無相關性。這說明急性前壁心肌梗死行急診PCI術后的T波早期倒置組的術后24h的NT-proBNP水平較低，T波倒置時間對左心功能的預后有一定的預測價值。

綜上所述，本研究發現急性前壁心肌梗死行急診PCI術后的T波早期倒置組術后24h的NT-proBNP水平較低，術后6個月時的左心室大小和左心室功能更好，提示T波倒置時間對左心功能的預后有一定的預測價值，且隨訪6個月時的預后更好。本研究的不足之處是例數較少，且隨訪時間較短，從而使研究結果的意義有一定的局限性。