小劑量瑞芬太尼在肺灌洗拔管過程中的臨床應用

李靜 肖新宇 鄧繼兵 馬國宣 陳剛 袁揚 張洪文

肺灌洗術[1]中常規使用雙腔管，在拔管過程中強烈的應激反應一直困擾麻醉醫生。本研究將瑞芬太尼持續泵注延續到拔管后，觀察血流動力學變化和應激性反應，以探討此方法在大容量肺灌洗手術拔管的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年需擇期行大容量肺灌洗術患者30例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡30～60歲，體質量50～80 kg。手術時間為3～6 h，排除嚴重肺部心臟疾患、嚴重肝腎功能衰竭、嚴重的血液系統功能障礙及其他嚴重疾病患者。

1.2 方法 患者按隨機數表法分為A組和B組，每組15例。麻醉方法：所有患者麻醉前30 min肌注安定10 mg，阿托品0.5 mg。麻醉快速誘導用咪達唑侖0.03 mg/kg，丙泊酚1.2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，羅庫溴銨0.1 mg/kg，2 min后行雙腔氣管插管，對位后接呼吸機機械通氣。開始肺灌洗，術中持續靜脈泵入瑞芬太尼0.05～2 μg/(kg·min)、丙泊酚100～200 μg/(kg·min)、維庫溴銨按需要分次給入維持麻醉。手術結束時，給予阿托品0.01 mg/kg、新斯的明0.02 mg/kg對抗剩余肌松藥的作用，手術結束后停止使用丙泊酚、維庫溴銨，A組不停藥僅減量至0.01 μg/(kg·min)繼續泵入鹽酸瑞芬太尼直至患者蘇醒拔管，B組停止泵入鹽酸瑞芬太尼。術畢患者可按照指令睜眼，握手肌力達到三級，潮氣量＞5 mL/kg，吞咽反射活躍，即拔除雙腔氣管導管。停止使用鹽酸瑞芬太尼，吸氧監測生命體征，15 min后體征平穩送觀察室。

1.3 觀察指標 記錄患者手術開始前、拔管時、拔管后5 min的循環血流動力學變化，評估在拔管時兩組患者循環血流動力學的穩定情況；記錄兩組患者有自主呼吸觸發時間、呼之睜眼時間、拔管時間，并對拔管后5、15、30 min應激反應程度、鎮靜狀態、躁動發生率進行評估。躁動評分標準，0級：安靜合作無躁動，無呻吟；1級：輕度煩躁，間斷呻吟；2級：持續呻吟，中度躁動，需護士按壓上肢；3級：重度躁動起身及喊叫，劇烈嗆咳，試圖拔掉各種引流管，需外力按壓四肢。Ramsay鎮靜評分，1分：不安靜、煩躁；2分：安靜、合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態，可喚醒；5分：呼喚反應遲鈍；6分：深睡狀態，呼喚不醒。

1.4 統計方法 統計分析采用SPSS 18.0統計軟件分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、、體質量、手術時間期別、等一般資料，差異均無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者一般資料的比較[(±s)，n(%)]

組別 性別(男/女) 年齡/歲 體質量/kg 手術時間/h 壹期 貳期 叁期A組 15/0 50.43±8.18 75.65±7.25 4.61±1.56 5(33.3) 6(40.0) 4(26.6)B組 15/0 50.12±8.10 75.20±7.98 5.22±1.36 6(40.0) 5(33.3) 4(26.6)

2.2 兩組患者拔管后躁動評分、Ramsay鎮靜評分及各項指標比較 A組與B組比較麻醉蘇醒拔管期發生不耐管躁動減少，躁動程度明顯下降，躁動評分在拔雙腔管后5、15 min顯著降低；Ramsay鎮靜評分在拔除雙腔管后5、15 min有顯著升高，差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者有自主呼吸觸發時間、呼之睜眼時間、拔管時間差異無統計學意義(P＞0.05，表2)。

2.3 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較A組與B組比較，拔管時及拔管后5 min的HR顯著減慢，MAP顯著降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；與手術開始前相比，A組在拔管后5 min的MAP、HR沒有明顯改變，差異無統計學意義(P＞0.05)，B組拔管時、拔管后5 min的HR顯著增快，MAP顯著升高，差異有統計學意義(P＜0.05，表3)。

表2 兩組患者拔管后躁動評分、Ramsay鎮靜評分及各項指標比較(±s)

表2 兩組患者拔管后躁動評分、Ramsay鎮靜評分及各項指標比較(±s)

注：與B組比較，#P＜0.05。

組別 躁動評分/分 Ramsay鎮靜評分/分拔管后5 min拔管后15 min拔管后30 min拔管后5 min拔管后15 min拔管后30 min A組 0.9±0.3# 0.8±0.1# 0.4±0.1 3.6±0.2# 2.9±0.1# 2.4±0.1 4.9±2.0 B組 1.8±0.2 1.2±0.1 0.5±0.1 1.6±0.4 1.8±0.5 2.0±0.4 4.8±2.1呼吸恢復時間/min喚醒時間/min 5.8±2.2 5.9±2.0拔管時間/min 9.9±2.3 9.8±2.4

表3 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較(±s)

表3 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較(±s)

注：與B組比較，#P＜0.05；與麻醉前比較，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

組別 麻醉前 拔管時 拔管后5 min MAP/mmHg HR/(次·min-1) MAP/mmHg HR/(次·min-1) MAP/mmHg HR/(次·min-1)A組 82.9±15.9 72.6±10.5 89.9±15.9# 80.9±11.6# 84.5±11.9# 74.2±13.2#B組 80.5±17.8 73.9±11.8 109.5±11.2* 115.4±12.5* 99.8±15.6* 98.1±10.9*

3 討論

拔管期間躁動在大容量肺灌洗全麻患者中比較常見，大容量肺灌洗手術采用全憑靜脈麻醉，插雙腔氣管導管后行肺灌洗手術，在手術結束蘇醒準備氣管拔管期間，麻醉減淺后，患者可感知到各種不良刺激造成的不適感是肺灌洗手術蘇醒期躁動及循環血流動力學產生較大波動的最常見的原因。肺灌洗患者的肺臟都有不同程度的病變，肺功能普遍降低，氣道高反應性增加，小氣道阻力增加。隨著麻醉藥物作用的消退，痛覺、意識和生理反射的恢復又加之雙腔支氣管導管對患者的氣道刺激性大，在拔管期間雙腔管對會厭、聲門及氣管黏膜的刺激極易發生氣道痙攣，造成患者吸氣困難，進而引起一系列血壓升高，心率加快等不良反應[2]。尿管的刺激和患者的緊張情緒均可導致患者心率增快、血壓升高，嚴重時可誘發心律失常，影響手術效果。因此拔管期間應積極處置疼痛，特別是對于手術時間較長的肺灌洗患者。觀察小劑量鹽酸瑞芬太尼用于大容量肺灌洗手術拔管期躁動的可行性和安全性，目的在于盡可能的減輕或消除拔除雙腔管期的不良反應，使患者平穩度過手術蘇醒期[3-5]。

瑞芬太尼起效快速，且鎮痛效果強，代謝快，劑量容易控制，用量及輸注時間也無關[6]。近幾年廣泛應用于大容量肺灌洗手術，手術結束準備拔管期間持續泵入小劑量瑞芬太尼可以有效減輕各種不良刺激，繼而緩解患者的恐懼心理和緊張情緒，明顯減少了因刺激造成的通氣不足，心率增快等嚴重不良反應，可改善患者對雙腔支氣管導管和導尿管刺激的耐受性，提高患者舒適性。鹽酸瑞芬太尼鎮痛作用強，但是不能使意識消失，對意識影響小并且代謝快[7-8]，瑞芬太尼半衰期短，因此停藥后小劑量持續泵注不延長患者蘇醒時間[9-11]，因此兩組患者意識恢復時間、拔管時間無明顯差異。

綜上所述，小劑量瑞芬太尼持續用于大容量肺灌洗手術拔管期不會延長拔管時間，對防止躁動減少應激反應具有較好的臨床療效，可顯著降低患者各種應激反應、躁動程度、提高大容量肺灌洗患者蘇醒質量，小劑量瑞芬太尼持續泵注在大容量肺灌洗手術蘇醒拔管期應用安全有效。