肥胖患者按理想體質量使用不同劑量順苯磺酸阿曲庫銨的肌松效應觀察

李國鋒 劉新峰

不良飲食習慣和不合理的膳食結構，使得我國肥胖人數日益增多，肥胖患者易患高血壓、心血管疾病[1]，肥胖也是伴發甚至加重腎臟損害的重要因素[2]。由于肥胖導致膈肌上移，肺及胸廓順應性下降，胸內壓增高，出現氣道壓增高，發生支氣管痙攣等不良反應的概率較大[3]。肥胖患者全麻較正常體質量者更易發生上呼吸道梗阻、蘇醒延遲、術后肌松殘留、缺氧、低通氣和誤吸等并發癥[4]，增加麻醉及手術風險。本文旨在觀察肥胖患者按理想體質量使用不同劑量順苯磺酸阿曲庫銨的肌松效應，為臨床合理用藥提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月至2016年10月在我院住院的40例體重指數(BMI)在28.0～40.0 kg/m2需行氣管插管靜脈全麻的擇期手術男性患者，年齡28～57歲，ASAⅠ～Ⅱ級，無明顯心、肺、肝及腎功能異常，無代謝性疾病，無神經肌肉疾病，無水電解質及酸堿平衡紊亂，1個月內未使用可能影響神經肌肉功能的藥物，術前未用頭孢、氨基苷類抗生素，麻醉前評估未發現有氣道插管困難者。按給藥劑量不同分為兩組，按照理想體質量分別給予0.15 mg/kg(Ⅰ組)、0.2 mg/kg(Ⅱ組)的順苯磺酸阿曲庫銨麻醉誘導，兩組患者年齡、身高、體質量、BMI及ASA分級方面差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

組別 例數 年齡/歲 身高/cm 體質量/kg BMI/(kg·m-2) ASA(Ⅰ/Ⅱ)Ⅰ組 20 43±9 168.3±6.7 74.0±8.8 33.6±1.2 16/4Ⅱ組 20 44±12 165.0±7.3 76.3±6.4 32.8±0.7 15/5

1.2 麻醉方法 入室經右肘正中靜脈建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液。常規監測HR、SpO2、ECG、SBP、DBP、pETCO2。所有患者均采用經口氣管插管全憑靜脈麻醉(TIVA)。麻醉誘導兩組患者均給予咪噠唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，兩組患者按照理想體質量(IBM)分別給予0.15 mg/kg、0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨[東英(江蘇)藥業有限公司，5 mg/支，批號：20150423]。待肌松作用達到TOF值為0時，進行氣管插管，連接麻醉機進行機械呼吸，維持pETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。麻醉維持給予丙泊酚3～5 mg/(kg·h)、順苯磺酸阿曲庫銨起始量3 mg/(kg·min)持續輸注，酌情間斷給予芬太尼。

理想體質量[5](IBM)計算公式：男(kg)＝身高(cm)－100；女(kg)＝身高(cm)－105。

1.3 肌松效應監測 采用CLMRIS-Ⅰ閉環肌松監測儀(廣西威利方舟科技有限公司)監測左尺神經-拇內收肌肌顫搐變化。面罩給氧，患者入睡后輔助通氣，完成T1校準，監測肌松。Ⅰ組和Ⅱ組均按照理想體質量分別靜脈注射0.15 mg/kg、0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨，注藥時間為5 s。以4個成串刺激(TOF，頻率2 Hz，波寬200 μs，電流強度50 mA，間隔10 s)連續監測肌松。

記錄起效時間(從肌松藥注畢至TOF的T1為0的時間)、臨床作用時間(注藥結束到TOF的T1恢復至基礎值25%的時間)、恢復指數(TOF的T1從基礎值的25%恢復到75%的時間)。

1.4 氣管插管條件評價 所有氣管內插管均由同一位有經驗的麻醉醫師完成，并由該醫生對插管條件作出評價。

氣管插管條件評級，優：下頜松弛，無嗆咳，過程順利；良：下頜松弛，聲門輕度內收，稍有嗆咳，過程順利；中：下頜較緊，聲門活動明顯，有嗆咳和體動；差：下頜緊張，聲門關閉，插管無法完成。

1.5 統計學分析 采用SPSS 15.0進行統計分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者肌松效應監測指標比較，Ⅱ組起效時間比Ⅰ組短，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)；臨床作用時間Ⅱ組較Ⅰ組延長，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)；Ⅱ組恢復指數較Ⅰ組延長，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)；氣管插管條件兩組差異無統計學意義(P＞0.05，表2)。

表2 兩組患者肌松效應監測指標比較[n，(±s)]

表2 兩組患者肌松效應監測指標比較[n，(±s)]

組別 例數 起效時間/min 臨床作用時間/min 恢復指數/min 插管條件評價(優/良)Ⅰ組 20 4.3±0.7 35.2±4.3 13.4±2.6 14/6Ⅱ組 20 3.1±0.5 37.5±5.2 15.1±3.1 18/2 t或χ2值 6.000 2.56 3.40 5.96 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

目前衡量肥胖的參數大多仍采用BMI，我國成人BMI的切點為：18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2為正常體質量范圍，24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖；世界衛生組織(WHO)把成人BMI＞40 kg/m2為病態肥胖[6]。本研究以28 kg/m2≤BMI≤40 kg/m2為標準選擇觀察對象。

本研究結果表明肥胖患者按照理想體質量給藥，0.2 mg/kg組起效時間比0.15 mg/kg組短；0.2 mg/kg組臨床作用時間、恢復指數較0.15 mg/kg組延長，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)，但是兩組的氣管插管條件差異無統計學意義(P＞0.05)。說明肥胖患者按照理想體質量給予0.15 mg/kg可以滿足插管要求，與相關研究結果一致[7]。叢雪等[8]觀察病態肥胖患者發現，按照總體質量給予順苯磺酸阿曲庫銨較理想體質量起效時間縮短，肌松作用時間延長，兩項研究結果都說明順苯磺酸阿曲庫銨藥代學存在線性量-效關系。耿志宇等人認為對于中等大小手術，首次注入0.2 mg/kg順阿曲庫銨便于快速誘導氣管插管、增加誘導時的安全性[9]。

張洪文等[10]研究發現使用順阿曲庫銨患者術后自主呼吸恢復時間、拔管時間均較維庫溴銨快，對肝功能異常者藥理作用無明顯變化，這與該藥特有的代謝方式：Hofmann消除有關，充分體現了該藥的藥代學優勢。

總之，順苯磺酸阿曲庫銨按照理想體質量0.15 mg/kg計算的劑量雖然起效時間延長，但不影響插管條件和手術操作，同時縮短肌松恢復時間，不易造成肌松殘余，能夠被臨床接受。