腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯合治療膽總管結石50例效果觀察

陳志添 陳揚 繆錕

膽總管結石是臨床常見急腹癥，治療方法包括保守治療和手術治療，但保守治療無法改變膽道微環境，治療效果不佳，復發率較高。以往手術治療膽總管結石需開腹排石，手術成功率較高，且T管引流可以降低并發癥的發生率，在最大程度保證手術效果的同時，開腹手術雖然具備諸多優勢，但手術創傷較大，手術時間長，患者往往需要較長的時間恢復，且大切口可能導致感染和膽道損傷等并發癥出現，且部分患者難以耐受手術。膽道鏡與腹腔鏡技術迅速發展，為膽總管結石的治療提供了新方法[1-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月至2017年12月收治的膽總管結石患者100例，按照隨機數表法分為觀察組和對照組，各50例。觀察組男30例，女20例；年齡45～75歲，平均(56.9±5.9)歲；平均病程(2.8±1.5)年；所有患者均經B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)確診，近1年內未行重大腹腔手術者；平均結石直徑(0.7±0.2)cm，單發39例，多發11例。對照組男33例，女17例；年齡47～72歲，平均(57.5±6.6)歲；平均病程(2.5±1.3)年；所有患者均經B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)確診，近1年內未行重大腹腔手術者；平均結石直徑(0.6±0.1)cm，單發37例，多發13例。兩組一般資料差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 排除標準 合并血液系統疾病者；惡性腫瘤者；膽道狹窄者；嚴重心肝肺腎功能不全；凝血功能異常；有手術禁忌證患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組采用傳統開腹手術。常規術前準備，進行膽總管切開取石+T管引流術。

1.3.2 觀察組 觀察組采用腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯合手術。患者取仰臥位，行全身麻醉，常規消毒、鋪洞巾，并建立人工氣腹。采取標準4孔法操作，從膽囊頸部開始對膽囊三角進行解剖，分解、游離膽囊動脈，夾閉、凝斷。沿膽總管前壁作15 mm縱向切口，吸盡膽汁，于右側肋緣下孔，置入膽道鏡，將膽道鏡頭部置入膽總管，對膽總管內情況進行探查，非泥沙狀的結石，多采用取石網籃取石，較大結石用勺鉗取出。取石完畢后須再次使用膽道鏡探查膽管內是否有結石殘留或膽道狹窄，常規放置引流管。

1.4 判定標準和觀察指標 顯效：患者上腹絞痛、對穿性背痛、寒戰、高熱等臨床癥狀完全消失，生命體征和血象恢復正常；有效：患者上腹絞痛、對穿性背痛、寒戰、高熱等臨床癥狀基本消失，生命體征和血象基本恢復正常，相關檢驗結果示部分轉陰或開始轉陰；無效：未達上述標準。

觀察兩組術后并發癥發生情況和結石排凈率；對比兩組手術時間、術中出血量、疼痛程度、住院時間；觀察兩組患者胃腸功能恢復情況。

采取視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對兩組疼痛程度進行評估，得分越高，疼痛程度越嚴重。

1.5 統計學處理 采用SPSS 22.00軟件包，手術時間、術后通氣時間、術中出血量、疼痛程度、住院時間等計量資料采用(±s)表示，組間行t檢驗，計數資料行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組顯效23例，有效25例，總有效率96.0%，對照組顯效18例，有效23例，總有效率82.0%，差異有統計學意義，P＜0.05(表1)。

表1 兩組患者療效比較(n)

2.2 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、疼痛程度比較 觀察組術后24 h VAS評分明顯低于對照組，手術時間和住院時間較對照組明顯縮短，術中出血量較對照組明顯減少，組間比較，差異有統計學意義，均P＜0.05(表2)。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、疼痛程度比較(±s)

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、疼痛程度比較(±s)

組別對照組觀察組P值例數50 50手術時間/min 術中出血量/mL 住院時間/d 術后24 h VAS評分/分180.5±19.6 215.6±11.5 11.5±3.1 5.9±2.5 129.5±10.9 37.8±5.8 7.2±1.5 3.3±1.5＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者胃腸功能恢復情況比較 觀察組排便時間、腸鳴音恢復時間、排氣時間較對照組明顯縮短，組間比較，差異有統計學意義，均P＜0.05(表3)。

表3 兩組患者胃腸功能恢復情況比較(±s) 單位：h

表3 兩組患者胃腸功能恢復情況比較(±s) 單位：h

組別 例數 排便時間 腸鳴音恢復時間 排氣時間對照組 50 58.2±8.9 25.8±7.6 41.9±15.9觀察組 50 43.8±5.6 12.5±5.5 25.5±7.8 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率(4.0%)明顯低于對照組并發癥發生率(18.0%)，組間比較，差異有統計學意義，P＜0.05(表4)。

表4 兩組患者并發癥發生率比較(n)

2.5 結石排凈率情況 觀察組50例患者中，46例患者結石排凈，結石排凈率92.0%。對照組50例患者中，45例患者結石排凈，結石排凈率為90.0%。兩組結石排凈率比較，差異無統計學意義，P＞0.05。

3 討論

腹腔鏡聯合膽道鏡為微創治療手段，手術后，患者可在較短的時間內恢復，創傷小，術后感染的發生率明顯下降，在臨床上認可度較高。本研究結果提示，觀察組50例患者中，46例患者結石排凈，結石排凈率92.0%。對照組50例患者中，45例患者結石排凈，結石排凈率為90.0%。兩組結石排凈率比較，P＞0.05。這說明，腹腔鏡聯合膽道鏡治療與開腹手術均具有較高的結石清除率。

腹腔鏡聯合膽道鏡可充分利用患者的生理通道，手術過程中保留了膽道完整性，保留膽道生理功能，實現膽道鏡直視下取石的基礎上，保護膽道功能[4-5]。采用膽道鏡取石，不采用膽道探條探查膽管下端，這在很大程度上避免了刺激十二指腸大乳頭，從而減少并發癥的發生[6-7]。本研究結果提示，觀察組并發癥發生率(4.0%)明顯低于對照組并發癥發生率(18.0%)，組間比較，差異有統計學意義，P＜0.05。此外，由于腹腔鏡聯合膽道鏡為微創治療手段，降低了腸梗阻與腸粘連等并發癥的發生率。

腹腔鏡聯合膽道鏡取石實現了以最小的手術創傷獲得最滿意的手術效果的目的，但手術需要嚴格把握適應證[8-9]。腹腔鏡聯合膽道鏡取石適用于不能耐受較大手術的膽總管結石患者。此外，膽囊三角炎癥粘連，肝十二指腸韌帶嚴重粘連，解剖關系不清者，無法顯露膽總管者，不適合采用腹腔鏡聯合膽道鏡取石。腹腔鏡聯合膽道鏡取石術中操作要仔細，取石的成功率與膽囊管是否充分解剖密切相關，解剖膽囊管后，不急于進行膽囊切除，可先嘗試經膽囊管取石。如取石困難者，切開膽管時，首先采用電凝鉤將肝十二指腸韌帶的腹膜分離，將膽總管的前壁充分顯露，經劍突下套管送入一次性輸液器針穿刺膽總管，降低對門靜脈和肝動脈的損傷。電凝時需控制通電量和時間，小血管組織輕度變性為度，降低出血量。切開膽總管時，吸盡膽汁，避免膽汁污染下腹腔[10]。

本研究結果提示，觀察組術后24 h VAS評分明顯低于對照組，手術時間和住院時間較對照組明顯縮短，術中出血量較對照組明顯減少，組間比較，差異有統計學意義，均P＜0.05；觀察組排便時間等胃腸功能指標改善情況較對照組明顯縮短，組間比較，差異有統計學意義，均P＜0.05。這說明，腹腔鏡與膽道鏡聯合手術治療膽總管結果，對患者機體生理功能影響輕微，有助于緩解術后疼痛，加速術后恢復。

綜上所述，腹腔鏡與膽道鏡聯合手術治療膽總管結石總有效性高，術后疼痛輕微，患者恢復快，并發癥少，加快胃腸功能恢復，縮短康復時間，彌補了開腹手術的缺陷。