超低位經括約肌間切除術對直腸癌患者術后肛腸動力學的影響

魯顯浩

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤疾病之一，其患病率僅次于胃癌和食道癌，嚴重危害患者生命安全[1]。外科手術是臨床治療疾病的常用方法，但由于直腸癌位置較低，其位置深入盆腔，解剖關系復雜，手術不易徹底根治，導致術后復發率高，不利于患者預后[2-3]。既往臨床常采用開腹直腸前切除手術治療疾病，雖可切除病灶組織，但其創傷性較大，且對肛門功能及肛腸動力學影響較大，影響患者預后。近年來，隨著腹腔鏡技術不斷的提升，超低位經括約肌間切除術逐漸應用于臨床，在保證手術效果的同時減輕對患者肛門功能的影響[4]。鑒于此，本研究將進一步探求超低位經括約肌間切除術對直腸癌患者術后肛腸動力學的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2017年5月我院收治的直腸癌患者84例，經醫學倫理委員會批準，將其按盲抽法分為兩組，各42例。觀察組中男22例，女20例；年齡36～73歲，平均年齡(53.68±5.32)歲；腫瘤TNM病理分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲ期9例。對照組中男23例，女19例；年齡36～74歲，平均年齡(53.72±5.36)歲；腫瘤TNM病理分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期20例，Ⅲ期8例。比較兩組一般資料，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可對比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 均經病理組織檢查確診為直腸癌，且經CT、MRI檢查未發現腫瘤遠處轉移或近處浸潤；患者及其家屬了解研究內容，并簽署知情同意書；無凝血功能障礙。

1.2.2 排除標準 合并其他惡性腫瘤疾病者；合并嚴重心、腎、肝等臟器功能障礙；研究中途退出者。

1.3 方法 觀察組行超低位經括約肌間切除術：全身麻醉后患者呈仰臥位取膀胱結石位，于臍下緣做一穿刺孔，常規建立二氧化碳氣腹，維持腹壓在12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)左右，經穿刺孔置入腹腔鏡，探查腹腔腫瘤大小、位置，于臍水平和麥氏點左右腹直肌外緣處分別作一操作孔，置入手術相關器械，腹腔鏡下分離腸系膜下血管，清掃血管周圍淋巴結及脂肪，于血管根部結扎、離斷腸系膜下動靜脈，對乙狀結腸進行充分游離，術中注意保護神經和血管，充分擴肛后顯露肛管，于括約肌間溝處將肛管黏膜切開，分離內外括約肌，充分游離直至直腸系膜末端，并將其托出，于腫瘤上方10 cm處切斷結腸，反荷包縫合腸殘段，插入縫合器行結腸肛管吻合，腹腔使用生理鹽水反復沖洗，無明顯出血后，放置引流管常規縫合切口。對照組行開腹直腸前切除手術：全身麻醉后患者呈仰臥位取膀胱結石位，于下腹部正中繞臍切口，逐層切開皮下組織，分離乙狀結腸左右側系膜，直視下結扎、切單腸系膜下血管，清掃血管周圍淋巴結及脂肪，然后行盆腔內直腸游離，采用荷包鉗切斷直腸，管狀吻合器吻合腸管，無明顯出血后，放置引流管常規縫合切口。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、術后住院時間等手術相關指標；于術前、術后6個月采用Wexner肛門功能評分[5]對兩組肛門功能進行評估，滿分為20分，分值越低，表明肛門功能恢復越好；采用肛腸測壓儀檢測兩組肛腸動力學指標，患者呈側臥位，將探頭緩慢插入患者肛門內，深度為6 cm左右，適應2 min后，讀取肛管靜息壓(ARP)；囑咐患者盡可能收縮肛門，讀取肛管收縮壓(AMSP)；向氣囊內灌注氣體，當患者感覺直腸內有異樣時，記錄直腸最大容量(RMTV)。記錄兩組術后切口吻合口瘺、切口感染、腸梗阻等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 觀察組術中出血量、肛門排氣時間及術后住院時間均較對照組少，手術時間較對照組長，差異具有統計學意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別 例數 術中出血量/mL 手術時間/min 肛門排氣時間/d 術后住院時間/d對照組 42 196.32±15.84 142.65±15.68 3.68±0.71 13.26±2.03觀察組 42 138.61±15.24 186.74±15.27 2.24±0.49 9.56±1.98 t值 17.015 13.055 10.818 8.456 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者手術前后肛門功能及肛腸動力學指標比較 手術前，兩組肛門功能及肛腸動力學指標相比，差異無統計學意義(P＞0.05)；手術后6個月，觀察組Wexner評分較對照組低，ARP、AMSP及RMTV水平均較對照組高，差異具有統計學意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者手術前后肛門功能及肛腸動力學指標比較(±s)

表2 兩組患者手術前后肛門功能及肛腸動力學指標比較(±s)

組別 例數 Wexner評分/分 ARP/mmHg AMSP/mmHg RMTV/mL手術前 術后6個月 手術前 術后6個月 手術前 術后6個月 手術前 術后6個月對照組 42 2.21±0.85 4.46±0.87 48.69±7.15 36.84±6.57 129.68±8.54 110.65±7.52 118.64±5.74 95.48±6.03觀察組 42 2.19±0.81 3.21±0.63 48.73±7.20 44.98±6.74 129.73±8.56 118.25±8.26 118.73±5.80 113.26±6.03 t值 0.110 7.542 0.026 5.605 0.027 4.409 0.072 13.512 P值 0.912 0.000 0.980 0.000 0.979 0.000 0.943 0.000

2.3 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為7.14%(3/42)，其中切口吻合口瘺、切口感染、腸梗阻各1例；對照組并發癥發生率為23.81%(10/42)，其中切口吻合口瘺3例、切口感染4例、腸梗阻3例，組間相比，差異具有統計學意義(χ2＝4.459，P＝0.035)。

3 討論

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，近年來隨著人們生活水平及飲食習慣的改變，該病患病率呈逐年上升趨勢，嚴重影響患者身體健康[6]。目前臨床多采用手術治療，但由于直腸癌與肛門括約肌距離較近，手術時保留肛門及其功能難度較大，故臨床對采取何種手術方式治療存在較大爭議[7-8]。

既往臨床多采用開腹手術治療疾病，臨床清除腫瘤組織，但其創傷性較大，并發癥較多，術后不利于肛腸動力學指標恢復，降低肛門功能，嚴重影響患者生活質量[9]。近年來，隨著醫學不斷的研究，臨床提出經括約肌間切除術治療疾病，其作用機制主要通過腹游離直腸直至肛提肌平面后，于內外括約肌間隙處將肛管皮膚切開，分離至括約肌外側間隙，將其托出并將含內括約肌的直腸切除，最后行結腸肛管吻合術，從而達到治療目的[10]。近年來隨著腹腔鏡技術不斷的提升，逐漸應用于經括約肌間切除術治療中，手術在腹腔鏡手術下完成，操作更為細致，可有效減輕機體創傷性，最大程度保護機體自主神經[11]。人體排便時主要由盆底肌、肛門內外括約肌、趾骨直腸肌等所支配的神經組織一同協調完成，其中任一因素發生改變均可引起肛腸動力學紊亂。ARP、AMSP、RMTV等指標均能有效反映肛門排便控制能力[12]。本研究結果顯示，觀察組手術相關指標、Wexner評分、肛腸動力學指標及并發癥發生率均優于對照組，結果提示，相較于開腹手術，超低位經括約肌間切除術治療直腸癌效果確切，且安全性高。分析原因在于腹腔鏡下可清除清楚地查看腹腔病變部位，有助于手術方案的制定，且手術切口較小，術后恢復較快，利于患者術后恢復，且在腹腔鏡下，最大程度減少肛門周圍組織的損傷，且術中不切除外括約肌，減少對肛腸動力學的影響，利于其術后快速恢復。

綜上所述，超低位經括約肌間切除術治療直腸癌，可減輕患者機體創傷性，對肛腸動力學影響較小，利于肛門功能恢復，且并發癥少，安全性較高。