高職臨床醫學生中開展臨床病理見習的體會

王敏　李俊濤　劉其禮

[摘要]臨床病理學在疾病的診斷、治療及預后判斷上起著至關重要的作用，但高職臨床醫學生普遍缺乏臨床病理學的學習。為改善高職臨床醫學生臨床病理素養不足的現狀，肇慶醫學高等專科學校利用寒假假期在高職臨床醫學生中開展臨床病理見習。經過見習前的充足準備、“臨床-病理-臨床”見習模式的實施及見習結束后的交流總結，高職醫學生充分理解了臨床病理學的重要性，初步具備了運用臨床病理知識解決臨床問題的能力。

[關鍵詞]臨床病理學；見習；高職醫學生；體會

[中圖分類號] R446.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（c）-0144-03

[Abstract]Despite clinicopathology′s vital role in the diagnosis，treatment and prognosis of diseases，clinical medical students in vocational colleges are generally lack of such kind of knowledge.To make up for vocational medical students′ insufficiency in knowledge of clinicopathology，Zhaoqing Medical College has conducted clinical probation during winter vacations for vocational medical students.Through making adequate preparations，employing the “clinic-pathology-clinic” probation model，making summaries and exchanging their learning experience，the students have fully understood the importance of clinicopathology and been able to apply their knowledge of clinicopathology to some clinical problems.

[Key words]Clinical pathology；Probation；Vocational medical students；Experience

臨床病理學是一門應用病理學知識對臨床采用手術切除或穿刺等手段而獲得的病變器官、組織或細胞進行疾病診斷的應用性學科[1]，不僅參與疾病的診斷和預后的判斷，還是個體化精準治療的前提和基礎[2-3]。但目前國內開展臨床病理學教學的學校多為本科層次[4-6]，高職高專臨床專業醫學生由于在校時間短，課程任務重，普遍缺乏臨床病理學的學習[7]。而在實習階段病理科沒有像內科、外科和婦產科等臨床科室那樣納入高職臨床醫學生的實習計劃中。高職臨床專業應屆畢業生又由于學歷限制無法報考住院醫師規范化培訓，進而失去在醫院病理科輪轉的機會。諸多原因導致高職醫學畢業生臨床病理診斷意識薄弱，臨床診療實踐中不重視與病理醫生的溝通，不會合理選擇病理檢查項目，從臨床標本采集、病理申請單的填寫到病理報告解讀都存在很多問題，難以應對個體化精準治療時代的到來，嚴重制約其職業發展潛力。肇慶醫學高等專科學校病理教研室與肇慶市第一人民醫院、第二人民醫院和中醫院等多所二甲以上教學醫院的病理科合作，在2014級和2015級臨床高職醫學生中開展臨床病理見習實踐，增加了高職醫學生對臨床病理工作的了解，很好地促進了高職學生臨床思維的養成和臨床綜合素質的提高，現報道如下。

1明確見習目標，做足見習前的準備工作

病理科見習安排在第三學期期末考試結束后（寒假），學生已經完成基礎病理學的學習，并且具備了一定的外科學和臨床診斷學等專業知識，但病理學基本概念大多遺忘，而臨床知識尚不充足，對臨床病理科也不甚了解，因此見習前的準備工作必不可少。

1.1明確見習目標

病理見習既需鞏固學生的病理學理論基礎，也需培養學生病理聯系臨床的實踐能力，但其與將來從事病理診斷工作為目標的本科教育不同[8]。臨床病理見習目標是讓高職臨床專業學生對病理診斷和病理技術有一定感性認知，理解病理診斷對于臨床工作的重要指導價值，了解臨床醫生在其中應承當的責任和義務，從而能夠在將來的臨床診療實踐中支持、配合及尊重病理工作，注重臨床與病理的積極有效溝通，以適應個體化精準治療的挑戰[9]。

1.2準備預習資料

智能手機、IPAD等移動設備已成為其必備的生活和學習工具[10]，利用學生喜愛的微信平臺提前將預習資料發送給學生，由小組組長組織、督促組員做好充分準備。學習資料包括本教研室教師與病理科醫生在醫院病理科錄制及網絡下載的病理科相關視頻，促進學生對醫院病理科的布局、工作環境有初步的認識[11]。預習資料還包括病理學基本概念及各系統常見疾病的臨床診治相關課件或微視頻。

2“臨床-病理-臨床”的見習模式

將見習小組分別派往各教學醫院臨床手術科室進行為期一天的觀摩學習，再到病理科見習一到兩周后回到原來的臨床科室，讓學生對臨床科室與病理科間的業務聯系建立初步、全面的印象。這種近距離的接觸患者，感受患者生理上的疾苦和心理上的壓力，也有助于培養90后臨床醫學生尊重患者、關心愛護患者的良好品質[12]。如被安排到胃鏡室的同學目睹了胃鏡活檢組織的臨床取材過程，真實感受到患者承受的疾病之苦，明白標本瓶中幾粒微小組織所承載的特殊意義。隨后學生全程跟進患者胃鏡標本，包括觀看患者標本進入病理科的核對接受、組織處理（固定、脫水等）、包埋及切片染色等病理技術工作，旁聽關系患者后續治療的病理診斷工作。然后學生跟隨病理診斷報告回到臨床消化內（外）科，學習臨床醫生如何向患者特別是病理診斷為惡性腫瘤的患者及家屬解讀病理報告，了解臨床后續的治療措施。這種從臨床到病理再到臨床的見習模式，不僅讓高職臨床醫學生及時鞏固了病理學的基礎知識如腸上皮化生、不典型增生和原位癌等概念，也加強學生理解病理診斷在實際診療過程中的作用、地位和程序等。見習中病理科帶教老師還通過實例讓學生認識到精準的病理診斷必須有臨床醫生的積極配合，臨床的不規范操作將直接影響病理診斷的及時性和準確性，如臨床醫生取材太表淺、組織過少或擠壓過度等均可能增加病理診斷難度甚至導致誤診[13]。

3及時總結，交流見習體會

見習時學生在醫院真實忙碌的環境下，每天接受大量信息，來不及消化吸收，見習結束后應及時總結反思。否則，臨床病理的見習就只是走馬觀花，流于形式的喧鬧。見習后積極邀請臨床相關科室及病理科醫師參與，由學生組織，以小組為單位進行學習匯報，總結收獲，交流心得。高職臨床醫學生實踐積極性較高，但對知識的主動檢索與獲取、自主探究、歸納總結和理論聯系實際等能力尚不足[14]，需要指導老師的耐心引導，幫助其將零散、片面的知識歸納整理，吸收內化，逐步培養學生的協作和自主能力、溝通和表達能力，使其得到全面發展。根據見習目標，主要從病理申請單的填寫、病理標本的采集與處理和病理報告的解讀等幾個方面進一步加強高職醫學生的臨床病理素養。

3.1病理申請單的填寫

病理申請單是臨床醫生要求病理科醫生會診的一種書面申請[15]，是反映患者病情的醫療文書，作為病理醫師診斷疾病的參考依據，病案資料的重要組成部分，具有法律效應和科研應用價值[16]。但臨床醫生重診療技術，輕醫療文書的現象較為突出，一旦因此出現醫療糾紛往往限于被動。在醫患關系日益復雜的大環境下，病理申請單的規范如實填寫可以一定程度上減少醫療糾紛的隱患[17]。見習后的總結討論會上，教師將平時工作中收集的不合格的病理申請單復印分發給各小組，由小組自由討論，找出錯誤或不足，然后教師點評并通過病理工作中的實際案例如淋巴管肌瘤幾乎專發生在女性、惡性纖維組織細胞瘤幾乎不發生在20歲以前、脊髓占位是位于髓內還是髓外其病理診斷大不相同等向學生強調申請單上的性別、年齡、部位、病史等各項內容在病理診斷中的重要參考意義，讓學生真正理解詳實客觀的病理申請單有助于病理醫生做出及時、準確可靠的病理診斷，進而保證臨床醫生盡快為患者制定合理的治療方案。通過病理申請單的認識促進高職臨床醫學生養成科學嚴謹、認真負責的學習和工作態度，并增強臨床醫學生的相關法律意識。

3.2病理標本的采集與處理

病理采集標本是臨床醫師的職責，是病理診斷的主要依據，臨床病理見習讓學生們明白臨床醫生規范地取材和及時正確地固定是準確病理診斷的前提。臨床取材時不能隨意破壞標本的完整性或擅自留取標本而影響病理診斷[18]。組織離體后應及時固定，常規病理檢查的組織標本一般首選中性甲醛固定液，常溫下固定即可。而某些特殊情況如術中快速冰凍會診的組織離體后勿固定，糖原染色或電鏡等其他病理檢查時須選擇相適宜的固定液種類、固定時間和溫度等。見習結束后鼓勵學生積極參與到本校青年教師的科研項目中，在課題組教師的指導下，熟悉細胞的培養與采集、動物組織標本的采集等工作。臨床醫學生了解不同標本的采集與固定，不僅有利于將來臨床工作的順利開展，也為日后科研工作積累一定經驗[19]。

3.3病理報告的解讀

病理診斷報告既是臨床診斷的依據，又是選擇治療方案的根本所在。國際上對疾病（尤其是腫瘤）發病機制、病理診斷的分類、分型及治療方案都在不斷地更新，WHO腫瘤病理學各分冊也在不斷更新出版[20]。但見習學生還未完成臨床課程的學習，缺乏臨床實踐，對很多病理專業術語感到陌生，如蕈樣霉菌病是腫瘤還是真菌感染，子宮內膜腺癌和子宮內膜樣腺癌有何不同，卵巢交界性腫瘤是良性還是惡性等，碰到此類問題時需要帶教老師的正確引導，鼓勵學生積極查閱資料，提前了解常用的臨床病理專業名詞，既鍛煉學生文獻檢索的能力，又培養學生自主學習的良好習慣。通過臨床病理見習和見習后的及時總結，高職臨床醫學生認識到病理診斷的“金標準”地位，也理解了病理診斷的局限性，病理診斷并非萬能，某些疑難病例限于目前醫療水平甚至需要臨床隨訪才能最終明確診斷[21]。

此外，充分利用網絡學習資源，如向學生推薦成熟的、有影響力的專業病理診斷或病理技術網站，通過日常典型病例的分享，疑難病例的探討等引導學生臨床思維的逐步建立。網絡的普及為學生及時了解病理新技術、行業新動態提供了極大便利，合理利用網絡資源也能有效地培養學生的信息素養，從而提升學生的綜合素質。

綜上所述，臨床病理見習為高職臨床醫學生提供了早接觸臨床、早進行社會實踐的機會，拓寬了學生的視野，提高了他們的病理診斷意識和臨床病理素養，有利于高職臨床醫學生將來診療工作的順利開展。見習中部分學生對病理診斷或病理技術工作表現出較高的熱情，教師可以積極引導，為學生的職業規劃提出建議和幫助，如為學生開放本校病理技術室，指導學生完成組織包埋、切片和染色等常規病理技術，發現及培養病理的后備人才，拓寬臨床高職醫學生的就業渠道，緩解目前高職臨床醫學生的就業壓力。

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（收稿日期：2017-12-27 本文編輯：閆 佩）