老年非心臟手術患者圍手術期心臟不良事件的影響因素

宋 輝 何 平 梁杰雄 邵天松 李 洋 賈明揚

老年患者圍手術期與心血管直接相關的不良事件發生率升高是導致非心臟手術圍手術期并發癥和病死率增加的重要原因。本研究旨在探討老年非心臟手術患者圍手術期心臟不良事件的影響因素，從而在臨床工作中對此類患者進行及時、客觀的評估，并為早期診斷、及早處理提供依據。

資料與方法

1.納入與排除標準 (1)納入標準：北京安貞醫院普外科2013年1月至2016年12月，行非心臟手術、年齡≥65歲、臨床資料完全的老年患者。

(2)排除標準：①各種急慢性炎癥、細菌及病毒感染；免疫系統疾病；結締組織病；伴有出血、感染、梗阻的惡性腫瘤等；創傷；術后1個月內再次手術。②存在干擾心電圖ST段分析的因素如安裝臨時或永久性起搏器；持續性心房撲動及心房顫動；接受洋地黃或奎尼丁治療；高鉀血癥、低鉀血癥、嚴重酸堿紊亂。

2.方法 納入的120例，排除8例：膽囊結石急性膽囊炎發作3例、結腸癌及直腸癌并發腸梗阻3例、胃潰瘍并發消化道出血1例、肝外膽管結石突發梗阻性黃疸1例。最終入選112例。

(1)術前采集病史、進行心電圖、超聲心動圖、血常規、血糖、血脂等生化檢查。對于既往確診冠心病的患者(伴或不伴冠狀動脈支架或旁路移植術)、近期有心絞痛癥狀高度懷疑冠心病的患者行冠狀動脈CTA或冠狀動脈造影、靜息+負荷心肌核素顯像檢查。

(2)高敏C反應蛋白(high sensitive C reactive protein，hs-CRP)及B型利鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)測定： hs-CRP采用免疫透射比濁法，BNP采用美國博適快速定量法。所有患者于術前12h及術后進行靜脈抽血檢測。以hs-CRP> 3 mg /L、BNP> 100 ng /L作為hs-CRP、BNP增高的標準。

(3)術后復查心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈CTA或冠狀動脈造影、靜息+負荷心肌核素顯像，并檢測肌鈣蛋白cTnI、心肌酶來判定心臟不良事件。

3.統計學分析 采用SPSS 16. 0 統計軟件分析。計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗；計數資料以頻數(率)表示，采用χ2檢驗。采用多元Logistic逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組之間臨床資料的比較 兩組之間在是否存在高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、EF<50%、是否存在心臟瓣膜病、心律失常、冠心病支架術后、旁路移植術后、手術分級、麻醉時間、hs-CRP及BNP方面差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組之間臨床資料的比較

注：手術分級#：一級手術：膽囊切除術、疝修補術；二級手術：肝葉切除術、胃大部切除術、乳腺癌改良根治術、膽總管探查術；三級手術：結直腸癌根治術、胃癌根治術

2.112例患者中，術后42例(37.5%)發生心臟不良事件，其病因和疾病名稱詳見表2。

表2 42例圍手術期心臟不良事件發生情況[n(%)]

3.圍手術期心臟不良事件的相關因素分析 將有心臟不良事件組與無心臟不良事件組之間差異有統計學意義的因素(P<0.05)：高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、EF<50%、存在心臟瓣膜病、心律失常、冠心病支架術后、旁路移植術后、手術分級、麻醉時間、Hs-CRP及BNP進行多元Logistic逐步回歸分析，結果顯示：相關因素為EF<50%、手術分級、麻醉時間、Hs-CRP及BNP增高。Hs-CRP、BNP是圍手術期心臟發生不良事件的相關因素中危險度最高的2個因素(P<0.001，表3)。

表3 圍手術期心臟不良事件相關因素的Logistic回歸分析

4.有心臟不良事件組與無心臟不良事件組hs-CRP、BNP檢測結果比較 有心臟不良事件組與無心臟不良事件組之間hs-CRP、BNP的差異有統計學意義(P<0.05，表4)。有心臟不良事件的術前及術后的hs-CRP、BNP明顯高于無心臟不良事件組。hs-CRP和BNP同時增高組以及hs-CRP或BNP有一項增高組分別與hs-CRP和BNP同時正常組之間相比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，而hs-CRP和BNP同時增高組以及hs-CRP或BNP有一項增高組之間相比，差異無統計學意義(P>0.05，表5)。

表4 兩組 hs-CRP及BNP檢測結果比較

表5 hs-CRP和BNP不同組合變化檢測結果(例)

討 論

隨著人口老齡化，老年患者手術日趨增多，老年人常同時患有多種心血管及其他內科疾病，從而增加非心臟手術圍手術期心血管并發癥的發生[1]，這是導致非心臟手術圍手術期病死率增加的重要原因[2]。合并心臟病的患者的非心臟手術多屬中高危手術，手術時機的選擇、圍手術期對心血管不良事件的預測和評估及管理是治療成功的關鍵[3]。以往的文獻中，Radovanovi 等[4]分析了 100 例患者，術中及術后心肌缺血的發生率分別為 23%、11%，心肌梗死的發生率為 1%，其中以老年患者的發生率最高。本組研究顯示，老年患者非心臟手術圍手術期容易發生心臟不良事件，本組112例中發生42例，發生率達到 37.5%，分析原因考慮是本組病例多源自術前合并心血管疾患、曾行冠狀動脈支架或旁路移植手術，因此發生率的差異高于其他研究人群。

本組研究中，在圍手術期發生心臟不良事件的相關因素中，發生心臟不良事件組的患者多合并冠心病、行冠狀動脈支架及旁路移植手術、合并心臟瓣膜病、存在心律失常、術前EF<50%、手術規模大、麻醉時間長、術前hs-CRP及BNP增高，因此這些因素均為老年患者圍手術期發生心臟不良事件的危險因素，臨床上應予高度重視。其中術前hs-CRP、BNP增高是上述眾多因素中危險度最高的因素之一，尤為值得關注。

hs-CRP被認為是炎癥過程中最具標志性的炎性因子，是動脈粥樣硬化發生、發展中最具敏感性的檢測指標。若hs-CRP> 3 mg /L提示心血管可能存在潛在的炎癥病理過程。hs-CRP濃度與急性冠狀動脈事件有密切關系，血漿濃度hs-CRP增加與動脈粥樣斑塊炎癥反應程度有關，與冠心病及心血管疾病的病死率增高密切相關，可獨立預測近期心臟事件的發生[5]。BNP也稱腦鈉肽，是由心肌細胞合成用來感應心室壓力或心室壁缺血的激素，具有促尿鈉排泄和血管擴張作用，與各種心臟疾病如左心室功能障礙、心瓣膜病、急性冠狀動脈綜合征具有一定聯系[6-8]。Aylin等[9]研究表明，急性心肌缺血可能通過增加心肌室壁張力，導致BNP合成及分泌增加，可以作為評價心肌缺血范圍或冠狀動脈病變嚴重程度的重要指標。

本組研究顯示圍手術期發生心臟不良事件組的患者與無事件組相比，有事件組的術前hs-CRP、BNP水平明顯高于無事件組，同時，如果以術前hs-CRP> 3 mg /L、BNP> 100 ng /L為標準，增高組發生圍手術期不良事件明顯高于正常組。因此表明老年患者術前hs-CRP、BNP水平升高與術后心臟不良事件的發生具有預測作用，術前患者hs-CRP、BNP水平越高提示術后出現心臟不良事件的機會越大。無事件組術后hs-CRP或BNP較術前輕度增高，但仍在正常范圍內或略高于正常值，而有事件組術后hs-CRP或BNP增高更為明顯，甚至可達正常值的幾倍或十幾倍，經過術后心電圖、肌鈣蛋白cTnI、心肌酶、冠狀動脈CTA或冠狀動脈造影、超聲心動圖、核素心肌顯像等證實，可以作為診斷術后心臟不良事件的依據。

在本組研究中，術前hs-CRP或BNP有一項增高患者，與hs-CRP和BNP同時正常組相比差異有統計學意義，這與以往的研究的結果：hs-CRP、BNP兩者均可作為心臟不良事件的獨立預測因子相吻合，而術前hs-CRP和BNP同時增高，預測術后發生心臟不良事件的靈敏度更高。

因此，在外科臨床工作中，對于行非心臟手術的老年患者，如合并冠心病或瓣膜病、曾行支架術或旁路移植術、存在心律失常或EF<50%、手術規模較大、麻醉時間較長者，圍手術期發生心臟不良事件的風險較高，則提示臨床醫師應予高度重視、嚴密監測。術前術后應特別關注hs-CRP和BNP水平，其作為圍手術期心臟不良事件的預測指標以及術后診斷依據，具有敏感性高、準確率高、經濟、簡便的優點，彌補以往各種預測和評估方法準確性差、便捷性差和費用高的局限性和缺陷[9],因此可在術前常規檢查從而對患者進行評估預測，若hs-CRP> 3 mg /L、BNP> 100 ng /L，則提示圍手術期發生心臟不良事件的可能性大，如果術后復查明顯增高，則更加證實心臟不良事件的發生。臨床醫師可以據此對患者病情作出早期診斷、全面評估，力爭及時治療，盡可能減少圍手術期心臟不良事件的發生。