老年人缺血性腦卒中后血管性癡呆的危險因素分析

鄭雄偉 張 威 張曉改

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是由腦血管疾病引起的認知功能障礙為主要特點的綜合征，研究報道顯示，缺血性腦卒中患者VD發生率高達25%以上，是僅次于阿爾茨海默病以外的引起老年人認知功能障礙的常見疾病[1-2]。認知功能障礙嚴重影響患者生存質量，也給庭和社會帶來嚴重疾病負擔，如何科學干預，降低缺血性腦卒中患者VD風險具有重要臨床價值。近年來，隨著研究的深入，人們發現VD的發生與患者的生活習慣、社會因素、基礎疾病以及腦卒中的特征等多種因素有關，但仍未形成統一觀點。本研究試圖通過回顧性分析156例腦卒中患者的臨床病例資料，旨在探討引起VD的相關危險因素，現將研究內容匯報如下。

資料與方法

1.臨床資料 選取2014年5月至2017年1月間，上海市電力醫院神經內科，收治老年缺血性腦卒中患者156例作為研究對象，其中男性87例，女性69例，年齡65～82歲，平均(72.4±5.8)歲。

所有患者有相關神經系統癥狀和體征，并經CT或磁共振檢查進行定性和定位診斷，符合全國第四屆腦血管學術會議制定的，缺血性 腦卒中診斷標準[3]，隨訪時間至少達半年，隨訪資料齊全，并取得患者和家屬的知情同意。

VD診斷符合2002年中華醫學會神經病學分會《血管性癡呆診斷標準草案》中對于血管性癡呆的診斷標準[4]：①符合CCMD-3中癡呆的診斷標準；② 有腦血管病和局灶性神經系統體征；③上述兩種損害存在明顯的因果和時間關系：采用簡易精神狀態量表(mini-mental state examination,MMSE)評估患者患者智能狀況，腦卒中后3月內出現進行性認知功能減退，MMSE評分低于26(文盲組低于24)。排除以下患者：①合并出血性腦卒中；②既往確診的認知功能障礙的精神疾病；③理解能力低下無法順利完成調查者；④不能完成6個月隨訪者。

2.資料收集 通過調閱我院電子病歷文檔系統的方法，回顧性分析患者相關資料，包括一般資料(性別、年齡、文化程度、體重指數)、生活習慣(吸煙史、飲酒史)、基礎疾病(高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥)、和腦卒中特征(既往腦卒中病史、多發性腦梗死、大面積腦梗死以及梗死部位)等情況。 其中，飲酒史與吸煙史的判斷依據分別為飲酒量50 mL/d，連續飲用達5年以上；吸煙史指不少于10支/d，連續吸煙5年以上。大面積腦梗死指經CT或磁共振影像學發現的最大梗死灶直徑>5cm，且累及2個或者2個以上的腦葉[5]。

3.VD和非VD分組 出院患者定期隨訪，據隨訪資料，由確診缺血性腦卒中即日起半年內發生VD定為VD組，未發生VD設為非VD組。

4.統計學處理 Excel表格建立數據庫，SPSS15.0軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，兩組間差異行t檢驗。定性資料卡方檢驗。采用單因素分析篩選有意義的變量，進一步行多因素非條件Logistic回歸分析影響VD的相關危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義,見表1。

結 果

1.一般結果 156例患者中共35例發生VD，發生率22.4%，其余121例為非VD組。VD組中男性20例，女性15例，年齡67～82歲，平均(74.7±5.4)歲；非VD組中男性67例，女性54例，年齡(71.73±5.6)歲。

2.單因素分析結果 單因素分析顯示兩組患者間年齡、文化程度、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往腦卒中病史，多發性腦梗死、大面積腦梗死以及梗死部位情況差異有統計學意義(P<0.05)，而性別、體質量指數、飲酒史、合并冠心病情況差異無統計學意義，見表1。

3.多因素Logistics分析 將年齡、文化程度、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往腦卒中病史，大面積腦梗死以及梗死部位情況進行變量賦值，納入二分類多因素Logistic分析。結果顯示，年齡≥75歲、高血壓病史、糖尿病史、多發性腦梗死、大面積腦梗死以及梗死部位(基底節、額葉)是引起VD的危險因素(P<0.05)，見表2。

討 論

隨著人口老齡化趨勢日漸明顯，認知功能障礙也越來越成為人們關注的話題，不但嚴重老年人群生活質量，也增加家庭和社會的負擔，成為公共衛生問題。在我國，VD是引起認知功能障礙的主要病因之一，而且隨著腦卒中發病率逐漸增加，VD發生率也有日益增長的趨勢。臨床上，缺血性腦卒中引起VD更加常見，報道稱25%以上的缺血性腦卒中患者并發VD[6]，一方面與缺血性腦卒中發生率顯著高于出血性腦血管疾病有關，另一方，缺血性腦卒中腦供血不足，尤其是合并腦動脈硬化時，組織血流量明顯降低，神經元細胞氧供減少，繼而缺血壞死，神經功能減退，出現血管性癡呆。研究資料顯示，VD是可預防性疾病，早期干預能有效降低VD發生率，但是當前對于VD發生的危險因素仍存在較大爭議，分析相關危險因素并給予針對性措施有一定臨床意義。

表1 VD發生的單因素分析結果(例)

本研究中，VD發生率為22.4%，與相關報道結果類似，我們進一步通過單因素分析篩選有意義的相關變量，進而采用多因素Logistics回歸的方法分析危險因素，結果顯示，年齡≥70歲、高血壓病史、糖尿病史、大面積腦梗死以及梗死部位(基底節、額葉)是引起VD的危險因素。首先，年齡與VD發生密切相關，老年缺血性腦卒中人群發生VD風險明顯高于中年患者，隨著年齡增長，機體器官功能減退，神經細胞功能也明顯下降[7-8]。王曉峰等[9]研究認為，年齡是VD發生關系最密切的因素，甚至超過高血壓、糖尿病基礎疾病以及重要部位梗死等因素。為了進一步探討年齡與VD的關系，我們將樣本選擇為年齡≥65歲的老年人群，結果顯示年齡≥75歲的高齡老人VD發生風險是<75歲的2.03倍，這也側面反映出隨著年齡增長，VD發生風險也有逐步增加的趨勢，對于高齡老人尤其不能忽視。

表2 影響VD的多因素Logistic分析結果

基礎疾病在VD的發生中起到“推波助瀾”的作用，其中對高血壓、冠心病、糖尿病和高脂血癥的研究相對較多，本研究顯示，高血壓、糖尿病是引起VD的高危因素，高血壓病患者往往累及大腦微動脈和微循環，引起血管管壁增厚和管腔狹窄，甚至血管栓塞，血流阻力大，組織供血供氧不足，細胞代謝紊亂，進而出現認知功能缺陷。除此之外，神經組織缺血缺氧后也可能影響腦白質深部穿通動脈血流關注，腦白質受損后會加重血管性癡呆。而糖尿病患者長期高血糖狀態對血管內皮的損傷，誘導血小板在血管邊緣聚集，同時啟動凝血機制，血流動力學發生異常，從而增高腔隙性梗死及腦白質脫髓鞘發生率， 減少腦組織血液灌注量，而且高糖狀態下腦組織代謝紊亂，加速無氧糖酵解， 增加神經組織酸性產物生成，最終引發血管性癡呆。高脂血癥及冠心病是否是引發血管性癡呆的危險因素仍存在一定爭議， 武圣濤等[10]研究認為，合并高脂血癥及冠心病的腦卒中患者發生認知功能障礙風險較高，而本研究中差異無統計學意義，可能與樣本選擇也有一定相關性。

腦卒中發作次數與VD發生也有一定關聯，本研究中既往曾發生過缺血性腦卒中的患者出現VD的風險顯著高于首次缺血性腦卒中的患者，反復發作的臨床卒中更容易出現VD。但是，也有研究認為無臨床癥狀的多發性的小的缺血性損害也能導致進行性認知功能減退[11-12]，而無臨床癥狀的小卒中在老年人群中十分常見，往往因未行常規體檢而漏診，所以，腦卒中發作史與VD的關系仍有待于進一步研究結果來證實。

最后，梗死部位與VD發生密切相關，尤其是基底節和額葉部位的梗死，可能對腦深部特殊聯絡產生損傷，導致丘腦皮層間出現分離，引起認知功能缺損。而額葉分布大量纖維，當額葉梗死、組織受損時，神經纖維代謝異常，額葉功能發揮受到影響，加速了認知功能障礙的發生。

總之，老年缺血性腦卒中患者VD發生率相對較高，VD的發生與多種因素有關，在臨床需要及時甄別，加強判斷，尤其是對于伴有基礎疾病的高齡老人，當發生多發性、大面積梗死以及基底節、額葉梗死時，需要及早干預，預防VD發生。