頸動脈粥樣硬化與急性Stanford A 型主動脈夾層術后中樞神經系統并發癥的相關性研究

張 凱 潘旭東 董松波 許尚棟 鄭 軍 劉永民 孫立忠

急性Stanford A型主動脈夾層是心血管外科最危急的復雜重癥[1]，及時確診，盡快手術是挽救生命的主要辦法。術后中樞神經系統并發癥是常見且危害極大的并發癥之一，增加了致死率、病殘率、嚴重影響了患者的生活質量[2]。有文獻[3-4]報道，頸動脈粥樣硬化的患者接受心臟外科手術后中樞神經系統并發癥的發生率明顯增高，首都醫科大學附屬心外五病房針對急性Stanford A型主動脈夾層孫氏手術術后，中樞神經系統并發癥進行了一系列前瞻性研究，在此討論頸動脈粥樣硬化與其發生的相關關系。

資料和方法

1.研究對象 首都醫科大學附屬北京安貞醫院,2016年12月至2017年6月,連續收治的接受孫氏手術[5-7]的急性Stanford A型主動脈夾層患者，共76例。所涉及的臨床檢測均通過了倫理委員會的批準并免除了知情同意。入選標準：①年齡≥18歲，性別及受教育程度不限；②術式為孫氏手術患者。排除標準：①術前新發中樞神經系統并發癥者；②伴有心血管手術病史者；③嚴重肝腎功能不全、重度貧血者；④伴有馬方綜合征等結締組織疾病者；⑤伴有惡性腫瘤者；⑥術后48h內死亡患者。

2.測量方法 應用GE vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率9～15MHz，術前24h內測量患者頸動脈內中膜厚度(carotid intima-media thickness,IMT):囑患者仰臥位，二維縱切面掃查，分別雙側于頸動脈分叉處、距分叉處近端和遠端處 1 cm 測量分叉處、頸總動脈干以及頸內動脈的IMT。IMT≥0．9mm且<1．3mm者為頸動脈內中膜增厚，如IMT≥1．3mm定義為斑塊。檢查中發現內中膜增厚和(或)斑塊形成則診斷為頸動脈粥樣硬化[8]。根據結果，將患者分為研究組(IMT≥0．9mm)和對照組(IMT<0．9mm)。

3.手術方式 所有患者一經確診立即急診行孫氏手術。采用靜吸復合麻醉，正中開胸，右腋動脈插管行體外循環及選擇性腦灌注。阻斷降溫期間完成主動脈根部操作。當鼻咽溫度降至25℃時停循環，經右腋動脈行單側選擇性動脈腦灌注，灌注流量5～10mL·kg-1·min-1。剖開主動脈弓，橫斷頭臂血管，縫閉左鎖骨下動脈。將直徑24～28mm支架型人工血管植入降主動脈真腔，與四分支人工血管主干吻合，經四分支人工血管灌注分支恢復下身灌注。吻合左頸總動脈并完全恢復腦部灌注，端端吻合帶分支人工血管近端與升主動脈，排氣后復跳，還氧債后復溫。

4.診斷 急性A型主動脈夾層定義為發病在2周內的，夾層累及升主動脈患者，急診手術為患者入院24h內進行。術后中樞神經系統并發癥主分為兩類：①永久性神經功能障礙(permanent neurological dysfunction,PND)：為栓塞或出血導致的腦卒中，請神經內科醫師會診并經影像學檢查(CT/MRI)證實。②短暫神經系統功能障礙(temporary neurological dysfuction,TND)：指術后發生的蘇醒延遲、譫妄、意識混亂，腦CT檢查無陽性表現，治療后神經功能可以恢復[9]。本研究以術后30天為界限，觀察患者有無PND及TND的發生，已出院的患者通過電話訪問的方式進行隨訪。

5.統計分析 應用 SPSS 24.0軟件進行統計分析。計數資料采用例數(百分比) 描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher’s 精確檢驗；正態分布計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布資料采用中位數(M)及四分位數間距(P25,P75)表示；計量資料采用t檢驗或秩和檢驗；利用Kaplan-Meier方法對兩組術后PND及TND發生率進行描述，組間比較采用 Log-rankt檢驗；用Cox比例風險模型評估頸動脈粥樣硬化患者術后發生PND及TND事件的風險比(HR值及其95%CI)。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.基線特征 在研究期間共有80例急性Stanford A型主動脈夾層患者接受孫氏手術，4例因術后48h內死亡未入組，76例患者入組。如表1所示，兩組術前臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。術中確認頭臂血管受累情況，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。兩組根部處理方式及同期合并手術差異無統計學意義(P>0.05)。此外，兩組的體外循環時間、主動脈阻斷時間以及深低溫停循環時間及用血情況等術中狀況均差異無統計學意義(P>0.05,表2)。

項目研究組(n=20)對照組(n=25)P值男性30(85.7)31(75.6)0.270年齡/歲46.7±9.345.1±10.50.484體質量指數/(kg/m2)27.9±4.627.0±4.70.445高血壓病28(80)32(78)0.835糖尿病03(7.3)0.245慢性肺病1(2.9)1(2.4)1腦卒中史1(2.9)00.461吸煙史18(51.4)15(36.6)0.193血肌酐/(μmol/L)91.3±38.379.0±23.40.09白細胞數/(×109/L)12.4±2.611.6±3.40.236

表2 術中資料

2.預后：如表3所示，研究組共有20例(57.1%)發生中樞神經系統并發癥，其中TND 12例(34.3%)，PND 8(22.8%)例；對照組共有6例(14.6%)出現中樞神經系統并發癥，其中TND 4例(9.8%)，PND 2例(4.9%)；PND及TND差異均有統計學意義(P<0.05)。此外，術后30d內共有4例死亡，其中研究組3例，對照組1例，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3術后結果 [n(%)]

項目研究組(n=20)對照組(n=25) P值PND8(22.9)2(4.9)0.037TND12(34.3)4(9.8)0.00930d內死亡3(8.6)1(2.4)0.329

3.頸動脈粥樣硬化與術后PND及TND發生的關系：在觀察期間，無失訪患者，術后PND及TND均在院內發生。以Kaplan-Meier法繪制兩組術后PND及TND的發生率曲線。如圖1～2所示，與對照組相比，研究組的PND及TND發生率均呈明顯增長趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術前及術中基線特征并無統計學差異，將頸動脈粥樣硬化與既往文獻中提及的年齡、深低溫停循環時間、術前血肌酐水平等變量納入Cox多因素比例分析模型。如表4～5所示，與對照組相比，伴有頸動脈粥樣硬化的研究組術后發生PND及TND的風險性均顯著升高，其HR值(95%CI)分別為5.18(1.07～25.18)和3.78(1.14～12.53)，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表4 術后PND Cox多因素回歸分析

表5 術后TND Cox多因素回歸分析

圖1 TND發生率

圖2 PND發生率

討 論

急性Stanford A型主動脈夾層涉及主動脈弓部者，手術常需要在深低溫停循環及選擇性腦灌注下進行弓部血管的重建，盡管隨著孫氏手術的推廣，手術技術已經取得了長足的進步[5]，中樞神經系統損傷仍是此類手術術后常見并發癥。對主動脈手術的研究中常將術后新發中樞神經系統并發癥分為PND及TND兩種不同機制的中樞神經系統損傷[9]，PND為嚴重的中樞神經系統并發癥，通常包括影像學陽性的腦栓塞及出血，經治療后難以恢復，影響患者轉歸。TND發生率較高，為術后一過性神經功能障礙，無腦影像陽性表現，是一種微小和短暫的腦損傷的功能表現，主要和血流中斷和低流量灌注及其他因素所致的腦缺血性損傷有關，經治療短期內可恢復。

有研究表明，頸動脈粥樣硬化的患者接受心臟外科手術后中樞神經系統并發癥的發生率明顯增高[3-4]，但研究人群多以接受冠狀動脈旁路移植術為主，對于罹患急性A型主動脈夾層患者，尚未有報道。我們本次研究入組患者的總體PND發生率為13.2%，TND發生率21.1%；與文獻[10-12]報道相比差別不大。而經過監測頸動脈粥樣硬化進行分組后，兩組的PND及TND發生率出現了顯著差異(圖1～2)。進一步的Cox多因素分析顯示，與對照組相比，伴有頸動脈粥樣硬化的研究組患者術后發生PND和TND的風險顯著升高，其HR值分別為5.18和3.78?？赡苁且驗轭i動脈粥樣硬化反映了全身主要血管區域的總發展趨勢[13]，而動脈粥樣硬化是一種全身性改變，會在術中、術后影響腦血流灌注、增加栓塞的風險[14-15]，進而導致了TND甚至PND的發生。

動脈粥樣硬化包括動脈內膜的增厚[16]，斑塊的形成，動脈的狹窄。在動脈粥樣硬化發生和發展過程中病變最早累及的是動脈內中膜[17]，隨著動脈壁增厚變硬、血管腔狹窄，血管彈性明顯減弱，血流動力學發生較大改變，極易造成遠端腦血流的低灌注狀態，這為術后TND及PND的發生提供了條件。而頸IMT增厚發生于動脈粥樣硬化的早期階段，高頻超聲檢測頸動脈內中膜厚度已成為監測全身動脈粥樣硬化情況的窗口[18]。相較于其他檢測方法，頸動脈IMT的檢測已具備無創、操作簡單、可重復性強等特點，尤其是床旁多普勒超聲檢測具有明顯省時的優勢，對于亟需緊急手術的急性A型夾層的患者尤為重要。

既往文獻[10,12,19-21]報道，A型夾層術后PND及TND發生的危險因素有：年齡、冠心病史、腦卒中史、術前肌酐水平及深停時間等。雖然本研究中兩組患者術前及術中基線特征無統計學差異，我們仍將多個危險因素納入Cox比例風險模型中，結果表明，在經過年齡、深低溫時間、術前肌酐水平調整后，與對照組相比，研究組患者的術后發生PND和TND的風險均顯著升高。而本研究入組患者與國外文獻報道相比，樣本量相對較少，平均年齡輕，術前并無合并冠心病，且患者全部行經典孫氏手術，平均深停時間短，可能是兩組基線特征沒有表現出差異的原因。由于本研究期間只有一例患者合并腦卒中史，并無患者合并冠心病，因此未將兩者納入Cox比例風險模型。

本組研究中，術后30d內死亡的粥樣硬化組3例，1例術后合并TND，2例術后合并PND；而無粥樣硬化組死亡1例，術后合并PND。PND的出現確實影響了患者的預后，這與文獻[11]報道相符，盡管兩組的病死率出現了明顯差異，但差異無統計學意義，可能與樣本量相對較少有關。

總之，本研究表明，伴有頸動脈粥樣硬化的急性A型主動脈夾層患者，術后中樞神經系統并發癥的發生率升高，現有超聲技術可以方便快捷通過對患者頸動脈的評估，判斷是否合并頸動脈粥樣硬化。而通過對頸動脈粥樣硬化的檢出，進而提前預估患者術后神經系統并發癥風險，進一步降低術后TND及PND的發生，是下一步研究的主要目的。