糖尿病患者冠狀動脈旁路移植術(shù)后胸痛復(fù)發(fā)特征的分析

李嘉輝 宋現(xiàn)濤 呂樹錚 張文怡 楊雪瑤 栗佳男

冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)后由于原位血管病變進(jìn)展和橋血管出現(xiàn)新發(fā)病變，患者會再次出現(xiàn)胸悶胸痛等心肌缺血的相關(guān)癥狀。[1]在術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的患者中，合并糖尿病是心血管臨床工作中的常見問題，這部分患者的臨床特征、預(yù)后分析和治療工作一直受到心血管科醫(yī)生的關(guān)注。研究顯示，糖尿病是CABG后患者心源性死亡的獨(dú)立危險因素[2]，隨著患者CABG術(shù)后時間的延長，橋血管退化和原位血管粥樣硬化進(jìn)展的發(fā)病率逐年上升，合并糖尿病的患者術(shù)后臨床預(yù)后更差。[3]本研究旨在分析糖尿病患者行CABG后胸痛復(fù)發(fā)的臨床特征和橋血管病變特點(diǎn)。

資料與方法

1.研究對象 連續(xù)入選2002年11月至2016年12月，北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科以CABG術(shù)后再發(fā)胸痛為主要原因首次住院并完成冠狀動脈造影的患者共797例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往CABG合并其他心臟手術(shù)；CABG后癥狀復(fù)發(fā)非首次入院；未行冠狀動脈造影；嚴(yán)重肝腎功能不全；既往腫瘤病史；臨床病歷或冠狀動脈造影資料不完整。

2.研究方法及分組 按照患者有無糖尿病分為糖尿病組(301例)和非糖尿病組(496例)。記錄入選病例的基本臨床信息，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等，收集高血壓、糖尿病、腦血管病、心肌梗死(myocardial infarction，MI)等既往病史，記錄血小板計(jì)數(shù)(PLT)、TG、TC、HDL-C、LDL-C等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果記錄造影血管病變程度及病變部位。病變程度的判定：依據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，冠狀動脈狹窄<50%為非狹窄，介于50%～99%為狹窄，狹窄100%為閉塞。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(構(gòu)成比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者臨床資料的比較 糖尿病組男性比例低于非糖尿病組(P=0.005)，高血壓比例高于非糖尿病組(P=0.004)。比較兩組冠狀動脈造影距離CABG的時間，糖尿病組<6個月(P=0.003)及6個月～1年(P=0.029)的比例均低于非糖尿病組，1～5年的比例高于非糖尿病組(P=0.018)。其余臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組臨床資料的比較

注: PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)

2.兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較 糖尿病組紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(P=0.027)、血肌酐(P=0.006)、尿酸(P=0.004)以及LDL-C(P=0.009)均低于非糖尿病組，空腹血糖高于非糖尿病組(P<0.001)。其余實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

3.兩組血管病變程度上的比較 兩組乳內(nèi)動脈橋(internal mammary artery,LIMA)、大隱靜脈橋(saphenous vein graft，SVG)的病變程度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較

注：RBC:紅細(xì)胞計(jì)數(shù);HB:血紅蛋白;CREA:血肌酐; FBG:空腹血糖;LDH:乳酸脫氫酶

4.血管病變部位的比較 分別比較乳內(nèi)動脈橋、靜脈橋的病變部位，兩組患者橋血管近段吻合口、體部、遠(yuǎn)端吻合口病變的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表4)。

表3 兩組中IMA橋與SVG橋血管病變程度的比較[n(%)]

表4 兩組中IMA橋與SVG橋血管病變部位的比較

討 論

1961年首例采用乳內(nèi)動脈作為橋血管的CABG取得成功后，乳內(nèi)動脈因其較低的心臟事件發(fā)生率，目前已成為CABG常用的動脈橋血管材料[4]。大隱靜脈因其血管易得、長度合適且較為匹配等特點(diǎn)，是CABG術(shù)中廣泛使用的靜脈橋血管材料，然而卻存在較高的再狹窄率[5]。根據(jù)CABG后橋血管通暢率的統(tǒng)計(jì)顯示，CABG后1年乳內(nèi)動脈橋通暢率為95%以上，10年通暢率為90%以上；術(shù)后1年靜脈橋血管閉塞率達(dá)30%，術(shù)后10年約50%的靜脈橋發(fā)生狹窄或梗阻[6]。

現(xiàn)有研究表明，糖尿病血管病變的機(jī)制在于血管的內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損，促使平滑肌細(xì)胞和炎癥細(xì)胞增殖，表現(xiàn)為血管內(nèi)膜增生活躍。此外糖尿病患者的血管內(nèi)皮修復(fù)緩慢，血小板易于粘附形成血栓，大量糖蛋白沉積于血管壁下加重脂質(zhì)代謝紊亂，以上幾點(diǎn)均是糖尿病導(dǎo)致橋血管病變的病理生理原因[7-8]。

本研究通過對比兩組患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，糖尿病組合并高血壓的比例高于非糖尿病組 (70.4%vs.60.3%,P=0.004)。目前認(rèn)為，血管內(nèi)高壓是血管內(nèi)膜損傷的始動因素之一，內(nèi)皮細(xì)胞損傷、多種炎性因子聚集、激活以及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)激活，最終導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂和血栓形成[9]，從而影響血管通暢性。對于靜脈橋來講，靜脈壁各層結(jié)構(gòu)為適應(yīng)高壓均發(fā)生了動脈化的改變，內(nèi)膜、中膜的增生加速了靜脈橋狹窄甚至閉塞的進(jìn)展。[10]以上機(jī)制與高血糖狀態(tài)下血管壁的損傷機(jī)制頗有類似，結(jié)合本研究結(jié)果可認(rèn)為是糖尿病與高血壓兩個危險因素疊加作用導(dǎo)致CABG后胸痛等癥狀復(fù)發(fā)。

對比兩組患者實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病組與非糖尿病組在TC、TG、HDL三項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[ (4.62±0.52)vs. (4.68±0.48)×1012/L,P=0.027]、血肌酐[77.8(66.0，87.6)vs. 78.7(69.5，91.0)μmol/L,P=0.006]、尿酸[339.5(291.7，392.9)vs. 358.2(301.3，417.5)μmol/L,P=0.004]、LDL[2.23(1.79，2.67)vs. 2.34(1.93，3.00)mmol/L,P=0.009]糖尿病組甚至低于非糖尿病組。分析原因考慮為CABG后患者通過調(diào)節(jié)生活方式，接受改善血壓、血糖和血脂的藥物治療，縮小了糖尿病組和非糖尿病組在生化指標(biāo)上的差異，甚至出現(xiàn)個別指標(biāo)優(yōu)于非糖尿病組的現(xiàn)象，這也從側(cè)面說明了CABG后血壓、血糖以及血脂控制的重要性。

本研究中兩組患者乳內(nèi)動脈橋、靜脈橋的病變程度未見顯著差異。既往關(guān)于危險因素對CABG后橋血管通暢率影響以及病變部位的研究結(jié)果尚不一致。Quin等[11]研究顯示高血壓、糖尿病等危險因素會降低橋血管晚期通暢率，但對早期通暢率和動脈橋通暢率影響不大。Yilmaz等[12]通過冠狀動脈造影隨訪發(fā)現(xiàn)糖尿病使靜脈橋血管狹窄的危險增加了1.36倍。而胡曉鵬等[13]和吳長燕等[14]未發(fā)現(xiàn)糖尿病等危險因素對橋血管通暢率有明顯影響，本研究結(jié)果與其相一致。

本研究發(fā)現(xiàn)有無糖尿病對于比較乳內(nèi)動脈橋和靜脈橋病變部位方面無明顯差異。既往研究顯示，乳內(nèi)動脈橋病變常發(fā)生于遠(yuǎn)端吻合口，其次是體部，主要與手術(shù)技術(shù)、原位血管狹窄程度等因素有關(guān)[15]。靜脈橋病變主要影響因素包括靜脈游離方式、血管吻合方法及靜脈所承受較高的循環(huán)壓力。橋血管病變部位與冠心病危險因素的聯(lián)系尚待進(jìn)一步研究。

本研究中比較兩組患者冠狀動脈造影距離CABG的時間，糖尿病組1～5年的比例高于非糖尿病組，<6個月及6個月～1年的比例均低于非糖尿病組。考慮原因可能為糖尿病患者的高血糖以及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)對中小動脈血管壁有著慢性損傷作用，隨著時間推移這種損傷的積累作用逐漸顯現(xiàn)出來，影響冠狀動脈病變以及心肌微循環(huán)，可表現(xiàn)為患者胸痛等癥狀復(fù)發(fā)。術(shù)后1年內(nèi)主要為CABG手術(shù)因素導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)，患者未經(jīng)控制的血糖更是加速了這一情況的出現(xiàn)。Sabik等[16]對單純CABG后患者進(jìn)行隨訪,發(fā)現(xiàn)CABG后除了競爭血流效應(yīng)、手術(shù)策略等因素外，糖尿病、血脂異常等動脈粥樣硬化的危險因素顯著影響再次冠狀動脈治療的傾向性，CABG后控制危險因素可有效減少再次冠狀動脈治療發(fā)生。以上表明，控制包括糖尿病在內(nèi)的危險因素對CABG中長期預(yù)后的必要性。

本研究主要有以下局限性: ①本研究為回顧性研究，根據(jù)主訴及現(xiàn)病史入組的再發(fā)胸痛患者具有心絞痛特征，但不排除其他原因引起胸痛的可能，在代表性上存在一定局限性。②糖尿病病程長短可能會對橋血管病變有一定的影響，患者用藥情況對術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的時間也可能有影響，本研究未收集糖尿病病程以及用藥情況的相關(guān)信息。

綜上，糖尿病患者CABG后復(fù)發(fā)胸痛多出現(xiàn)在術(shù)后1～5年，糖尿病規(guī)范治療對于CABG的預(yù)后具有重要意義。此外，有無糖尿病在比較乳內(nèi)動脈橋和靜脈橋病變程度和部位方面未發(fā)現(xiàn)明顯差異,尚待后續(xù)進(jìn)一步研究證實(shí)。