非體外循環冠狀動脈旁路移植術在低射血分數冠心病患者中的應用體會

呂麗萍 齊恒田 盧 峰 王可強 劉 誡 師啟眾 樊宏哲 王 飛 李溫斌

冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting, CABG)是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD) 的最有效方法之一，但老年冠心病患者常伴有左心室功能低下，因此對老年低射血分數(EF)患者施行CABG 的病死率與圍術期并發癥的發生率較高[1]，如何提高手術效果和患者的長期生存率是心臟外科醫師亟需解決的難題。非體外循環冠狀動脈旁路移植術(off pump coronary artery bypass grafting, OPCABG)能有效地降低體外循環(cardiopulmonary bypass, CPB)手術風險，使高齡低EF患者也獲得了手術治療機會[2]。本文就我院心胸外科從2015年11月至2017年03月，對EF低于40%，并且年齡≥60 歲的CHD 患者施行OPCABG后近期療效進行評價分析。

資料與方法

1.一般資料 收集新鄉醫學院第三附屬醫院心胸外科，2015年11月至2017年3月，行OPCABG冠心病患者100例，納入標準：年齡>60歲；行心臟彩超提示EF值<40%；既往無心血管手術史；均行OPCABG術。排除有神經系統功能障礙、明顯肝、腎及血液系統功能障礙、行胸主動脈手術者。按照納入標準共納入41例患者，其中男性30例，女性11例，年齡61～75歲，平均年齡(63.5±7.8)歲，LVDD 在46～65 mm 之間，所有病例均通過冠狀動脈造影檢查確診，心功能NYHA分級Ⅱ級13 例，Ⅲ級20例，Ⅳ級8例；加拿大心血管病學會心絞痛分級均為Ⅲ～Ⅳ級，心電圖顯示不同程度心肌缺血20 例，無其他機械并發癥。

2.手術方法 常規全身麻醉，氣管內插管，胸骨正中切口暴露心臟，全身給予小劑量肝素1 mg/kg，靶血管部位周圍的心肌使用心肌固定器固定，切開冠狀動脈，阻止冠狀動脈吻合口血流，創造無血手術野。采用乳內動脈、大隱靜脈為血管移植物，將移植血管與靶血管進行嚴密吻合。在OPCABG下進行手術，同時常規進行體外循環干備，其中3例開胸后因循環不平穩，行體外循環輔助。5例因術后出現急性心功能不全而置入主動脈球囊反搏(intra aortic balloon pump,IABP)。

3.觀察指標 記錄術前及術后8 h血清肌酐、尿素氮和血小板檢測結果；記錄術前及術后1周(39例)及術后3個月(35例，排除不能按時隨訪的4例)復查的心臟超聲結果(EF、LVDD、LVSD)，并分別進行比較。本組患者中有5例患者在術后出現低心排而置入IABP，嚴密監測HR、心臟指數(CI)、SP、DP及中心靜脈壓(CVP)。

4.統計學方法 應用SPSS 19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩樣本間先進行方差齊性檢驗，各指標間兩兩比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P< 0.05為差異有統計學意義。

結 果

平均每例患者CABG(2.2±0.9)根，術中監測血管橋均通暢，總手術時間(5.9±1.3)h，平均監護時間(3.9±1.7)d，平均呼吸機輔助時間(2.1±1.5)d。體外循環輔助時間(60.7±23.9)min，3例均順利脫離體外循環。術后早期死亡2例(4.9%)，分別為低心排綜合征1例、多器官衰竭1例。術后39例康復出院。隨訪3個月，1例(2.6%)因腦血管意外死亡。通過比較發現術后8h SCr、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)及血小板計數(blood platelet,PLT)與手術前差異無統計意義(表1)；術后1周復查心臟超聲示EF與術前相比有所提高，而LVSD和LVDD無明顯變化(表2)，術后3個月復查EF值與術后1周相比明顯提高，同時LVDD與術前及術后1周相比明顯縮小(均P<0.05)，癥狀明顯改善(表3)；這說明老年、低EF值患者在接受OPCAGB后，受損的心肌可一定程度上得到恢復。術后使用IABP 2h后患者的血流學指標與使用前相比明顯改善，舒張壓、平均動脈壓均增高，心率減慢，中心靜脈壓降低，心排血量及心臟指數增高(P<0.05，表4)。

表1 術前及術后8h SCr、BUN及PLT比較

表2 術前與術后1周的EF、LVDD及LVSD變化

表3 術后1周、術后3月的EF、LVDD及LVSD變化

表4 IABP應用前與應用后2h血流動力學變化

注：1mmHg=0.133kPa,1cmH2O=0.098kPa

討 論

老年冠心病患者常伴有糖尿病、高血壓及呼吸道疾病 等多種疾病，且伴有不同程度的肝、腎功能減退，對手術承受能力明顯減退，若合并左心室功能不全，則心肌對缺血缺氧的儲備功能明顯降低，CBP下手術存在心肌缺血、再灌注損傷、免疫損傷與全身炎癥反應綜合征等因素，致CABG風險明顯增高[3-4]，而OPCABG可有效的降低有高危因素和不能耐受患者的手術風險，使嚴重心肝腎功能不全及高齡患者獲得了手術治療機會[5]。本組研究結果表明，對老年(>60歲)、低EF值的冠心病患者施行OPCABG 手術可取得良好的近期效果。

SCr和BUN是反映腎功能變化的敏感指標，研究表明，腎功能損傷是CABG的嚴重并發癥之一，發生率約占手術患者的2%～5%，病死率約占發患者數的20%～60%[10]，體外循環CABG術后出現SCr、BUN升高，發生腎功能不全的比例明顯高于OPCABG術[6]，通過手術前后對比發現，患者手術前后Scr和BUN均未見明顯變化，說明患者行OPCABG后腎臟功能未受到明顯影響。此外，通過手術前后對比發現，血小板計數也沒有明顯變化，避免了繼發于CPB的血小板計數下降及凝血功能障礙引起的出血，減少了二次開胸機會[12]。

LVEF是評價心功能良好的指標。LVEF在20%～40% 稱為中度心功能不全，LVEF≤20% 稱為重度心功能不全[13]，有研究發現LVEF低于35%的患者手術病死率可達到8.4%[7]，而OPCABG 避免或減少了常規CABG術帶來的缺血再灌注損傷和體外循環損傷，與CABG組相比，可明顯減少心肌損傷標志物如肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB, CK-MB) 和心肌特異性肌鈣蛋白T(cardiac isoform Tropnin T, cTnT)的釋放，減少低射血分數患者實施OPCAB 手術的病死率和并發癥的發生[8]，提示OPCABG有更好的心肌保護效果。本組患者EF值均低于40%，為中度以上心臟功能不全。結果表明,術后1周的EF與術前相比沒有明顯變化(P> 0.05)；術后3個月隨訪發現EF與術前相比明顯提高(P<0. 05)，心功能及活動度明顯改善。

IABP是一種機械輔助循環的方法。有研究表明，患者如合并高血壓和左心室肥厚，術前采用IABP 可改善心臟功能，減少體外循環應用時間從而降低了相關手術風險，對于嚴重左心室功能低下患者，采用IABP 的輔助可改善心肌供血和心臟功能，使心臟易于耐受手術從而避免在CBP下手術，為OPCABG 手術提供安全保障，進而提高OPCABG 手術的成功率，同時IABP 輔助有利于術后心肌血流灌注，改善左心室舒張功能[9-10]。另有研究發現對于CABG術后但心肌收縮功能差，且食管超聲提示室壁運動差的高危患者，術后置入IABP 有利于心功能恢復[11]。本組患者應用IABP 2h后血流動力學指標明顯改善，進一步確證了IABP的改善心肌灌注作用。盡管IABP的心臟輔助循環功能已經得到了認可，但應把握好使用的時機，應在心肌未發生不可逆缺血之前使用，如果等到循環功能衰竭、大劑量升壓藥及其他血管活性藥物仍不能維持循環時才使用，效果往往不盡如人意。術前及術中預防性應用IABP可明顯降低病死率，因此臨床醫生更傾向于早期、積極,甚至術前預防性應用IABP[12-15]。本組患者是在術后置入IABP，可明顯改善患者的血流學指標，在今后可嘗試術前及術中置入IABP，以期給患者帶來更好的治療效果。

通過對41例老年低射血分數患者的手術情況分析，可以看出 OPCABG雖然有諸多優越性，但手術操作水平要求較高，需要經驗豐富的手術醫師、麻醉醫師，還需備有體外循環系統和灌注師。如患者不能耐受OPCABG，需轉為CBP下的CABG術。因此CBP準備是OPCABG 手術不可缺少的一部分，對于老年低射血分數患者尤為重要[7,16]。本研究多采用“干備”， 即體外人員和機器均在手術間待命，做好體外循環機的裝備但不預充，在手術中根據情況隨時改行體外循環下手術以增加手術的安全性，同時，CBP的準備可使術者能從容手術，因此不能因為費用及心存僥幸而忽視這一點。此外，如開胸后探查發現心臟明顯擴大，應立即采用“濕備”， 即做好體外循環機的裝備和預充[17]。另外，由于OPCABG是在跳動心臟上及無機械輔助循環的情況下進行，通過術者與麻醉醫生密切配合，絕大多數情況下可以術中適時靜脈注射多巴胺、硝酸甘油等血管活性藥物，以維持血壓和心率穩定，為外科手術提供良好的條件。

本研究結果主要分析了OPCABG的近期療效，并且證實了OPCABG對老年低射血分數患者的療效及IABP的輔助作用，但是遠期療效還有待于進一步分析研究，以期為OPCABG在老年低射血分數患者中的合理應用提供依據。