冠心病患者側支循環程度與血漿補體C1q腫瘤壞死因子相關蛋白及胰島素抵抗的相關性研究

曹雪明 李 江 張 靜 高傳玉 陳 巖 楊宏輝

冠狀動脈側支循環(collateral circulation, CC)有助于改善冠心病患者心肌活動，保護心功能[1]。所以，研究的形成及影響因素可能會成為治療冠心病的一個新的方向。補體C1q腫瘤壞死因子相關蛋白(CTRP1)是近年研究較熱的一種因子，其參與了很多慢性病的發生和發展[2-3]，但是其表達與冠心病患者側支循環形成以及其可能的機制研究較少。本研究將不同側支循環的冠心病患者作為研究對象，探討側支循環與血漿CTRP1表達的相關性，以及其與胰島素抵抗機制的可能性，期為臨床治療提供必要的參考。

資料與方法

1.研究對象 選取2016年3月至2017年6月,共82例本院心內科住院并進行選擇性冠狀動脈造影且確診的冠心病患者為研究對象。其中男性49例，女性33例，年齡(58.68±9.35)歲。同時留取患者的靜脈血標本。對照組為同時間段冠狀動脈造影排除冠心病的患者37例。男性23例，女性14例，年齡(57.28±11.62)歲。排除標準：①年齡>80歲者。②嚴重感染的患者。③嚴重貧血患者。④既往曾有冠狀動脈造影或者冠狀動脈旁路移植手術史者。⑤肝、腎功能不全者。⑥患有不能耐受手術的疾病者。所有患者均簽署知情同意書。

2.研究方法 (1)采用Judkin法進行選擇性左、右冠狀動脈造影，判斷冠狀動脈狹窄程度，以管腔內徑狹窄≥50%作為冠心病的診斷標準。

(2)CC的評判 經冠狀動脈造影確診為冠心病的患者，根據Rentrop分級系統進行評級，評級由心內科及導管室的3名醫生共同完成。據Rentrop分級將患者分為4級：0級: 未見側支循環血管灌注；1級: 可見側支循環血管，但造影劑未達到被灌注動脈的心外膜部分；2級: 可見側支循環血管，心外膜動脈部分被灌注；3級: 可見側支血管，心外膜部分被完全灌注。

(3) 冠狀動脈病變嚴重程度評價 采用Gensini積分系統進行定量評價，狹窄≤25%=1分；25%-<50%狹窄=2分；50%-<75%狹窄=4分；75%-<90%狹窄=8分；90%-<99%狹窄=16分；99%～100%狹窄=32分。病變部位系數 左主干×5；左前降支近端×2.5；中段×1.5；遠段×1；第一對角支×1；第二對角支×0.5。回旋支 近段×2.5；中段×1；鈍緣支×1；后降支×1；后側支×0.5。右冠狀動脈：近段×1；中段×1；遠段×1；后降支×1。 以上積分與系數相乘后的和，即為該患者的Gensini總積分。

(4)分組 根據選擇性冠狀動脈造影側支循環情況分為三組：側支循環不良組(CCB)47例，Rentrop分級為0～1級，側支循環良好組(CCW)35例，Rentrop分級為2～3級；排除冠心病的患者對照組(NC)37例。

(5)檢測方法 CTRP1、IL-6、FINS表達的檢測采用ELISA法，試劑盒購自北京安必奇生物科技有限公司，操作步驟均按照試劑盒說明書進行。FBG，TG，TC，HDL-C，LDL-C等采用全自動生化儀檢測；穩態模型評估的胰島素抵抗指數(HOMA-IR)采用公式計算，HOMA-IR=(FBG× FINS)/22.5。

3.統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，多組正態分布的計量資料采用ONE WAY ANOVA進行比較，組間兩兩比較采用Bonferroni進行。等級資料與連續資料之間的相關分析以Spearman分析，服從正態分布的連續變量相關以Pearson相關分析。危險因素分析采用多元逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1． CCB組、CCW組與NC組血漿CTRP1以及其他指標的比較見表1。CCB組和CCW組與NC組比較，CTRP1、FBG、血漿胰島素(FINS)、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C，LDL-C、IL-6及Gensini評分均有差異，且差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較結果顯示：CCB組與CCW組比較，CTRP1表達、HOMA-IR、TC、IL-6、Gensini評分結果有差異，差異有統計學意義(P<0.05)。

2．Rentrop分級與各因素之間的相關性分析結果結果顯示，Rentrop分級相關因素包括：CTRP1(r=-0.531，P=0.000)；FBG(r=-0.227，P=0.04)；HOMA-IR(r=-0.339，P=0.002)；TG(r=-0.398，P=0.000)；IL-6(r=-0.346，P=0.001)；Gensini評分(r=-0.658，P=0.000,表2)。

3. Gensini評分與各因素之間的相關性分析結果 結果顯示，Gensini評分相關因素包括：CTRP1(r=0.319，P=0.000)；FBG(r=0.412，P=0.000)；HOMA-IR(r=0.332，P=0.002)；TG(r=0.412，P=0.000)；IL-6(r=0.504，P=0.000,表3)。

表1 各組血漿CTRP1以及其他指標的比較

注:與 CCW組比較,▲P<0.05

表2 Rentrop分級與各因素之間的相關性分析結果

表3 Gensini與臨床資料的相關性分析

4. CTRP1表達水平相關血漿因素的分析 結果顯示:CTRP1表達水平相關因素包括： TC(r=0.180，P=0.016);HOMA-IR(r=0.296，P=0.007);IL-6(r=0.312，P=0.004,表4)。

5. 以CTRP1表達水平為因變量，采用多元逐步回歸分析其危險因素結果 結果顯示： HOMA-IR(P=0.019)、IL-6(P=0.017)表達為CTRP1的危險因素。見表5。

表4 CTRP1與臨床因素的相關性分析

表5 以CTRP1為因變量的多元線性回歸分析

討 論

流行病學顯示，近年來的冠心病的發病率和病死率逐年增加。盡管我們對于冠心病的研究越來越深入，但是仍不能解釋為什么有的患者存在臨床癥狀，有的患者沒有。除了患者對于癥狀的敏感程度不同外，CC是否存在。是否豐富也是一個非常重要的原因。目前，對于冠心病的治療主要是冠狀動脈血運重建，包括：介入治療和移植手術，但是這兩種治療方法只能治療大約30%的嚴重的冠心病，其他的患者則無法采用這兩種法方法進行再血管化的治療。研究顯示，促進側支循環的形成、開放和擴張，可以改善缺血心肌的供血，有望成為一種新的治療方法改善患者的癥狀和預后[4-6]。

心臟側支循環是同一血管或者不同血管之間細小的解剖上存在的微循環血管，直徑在20～350μm之間，長度可以達到5cm[7-8]。當原來的血管存在狹窄或者閉塞時，側支循環的存在為冠狀動脈血流的供應提供了另一種選擇，可以起到自然橋血管的作用，避免心絞痛的發生，甚至可以避免心肌梗死的發生。研究發現，心絞痛患者的病史越長，側支循環的數量就越多[9]。相對于側支循環不良的患者，側支循環良好的患者梗死面積更小，遠期隨訪發生心血管事件的概率更小，生存率也會得到改善[10-12]。側支循環的形成主要和血管生成因子與血管抑制因子的平衡有關[13]。當受到炎癥刺激或者局部血流動力學改變，導致血管生成因子因素增加，則形成側支循環開放和擴張，反之，則側支循環不良[14]。所以，研究能夠開放或者抑制側支循環的細胞因子或者分泌性蛋白顯得尤為重要。

CTRP蛋白家族是結構與脂聯素類似的一組蛋白組成，有15個成員[15]。其中CTRP1是一種分泌性蛋白，主要表達于心臟，肌肉和脂肪組織，在血管壁中也呈高表達[16]。研究發現，CTRP1與血糖的調節，血小板的聚集，局部炎癥反應，免疫反應等有關[15]。隨著研究的深入，CTRP1在物質代謝，炎癥，免疫反應等方面的功能，將可能對諸如心血管疾病，糖尿病等的治療提供一個新的靶點[17-18]。以往的研究表明：血清CTRP1表達與冠心病等心血管系統密切相關[19]。但是，對于CTRP1與冠心病側支循環形成及疾病嚴重性的相關性以及其可能的機制研究尚少。

我們的研究以選擇性冠狀動脈造影的患者為研究對象，分析其側支循環的形成情況，并據Rentrop分級分為側支循環不良組和側支循環良好組，以冠狀動脈造影排除冠心病的患者為對照組。分別比較以上各組血漿CRTP1，IL-6，及TG，TC，HDL-C，LDL-C，HOMA-IR，Gensini分級等指標的改變，結果顯示以上各指標均有顯著性差異。Rentrop分級的負相關因素為：CTRP1，FBG，HOMA-IR，TG，IL-6和Gensini評分。Gensini評分的正相關因素為：CTRP1，FBG，HOMA-IR，TG和IL-6。CTRP1表達水平的相關因素為TC，HOMA-IR，IL-6。經過多元回歸分析，CTRP1表達水平的危險因素為HOMA-IR，IL-6。以上結果提示：冠心病患者側支循環與CTRP1表達水平相關，其影響因素有HOMA-IR，TC，IL-6等。其中，HOMA-IR，IL-6為CTRP1表達水平的危險因素。HOMA-IR與心血管系統，包括冠心病關系密切，且參與了冠心病的疾病發展過程[20]。IL-6主要為脂肪細胞釋放，在冠心病患者的冠狀動脈粥樣硬化斑塊中被發現，表明其與冠心病關系密切，研究顯示IL-6與胰島素抵抗也有密切的關系[21-22]。我們的研究表明，IL-6也可能通過胰島素抵抗機制參與了側支循環形成的作用。

綜上所述，我們的研究提示在胰島素抵抗機制作用下，CTRP1表達水平增加，進而減少了冠心病患者的側支循環，增加了疾病的嚴重性。在臨床中，是否可以將CTRP1作為增加側支循環和降低疾病嚴重性的新靶點，有待我們進一步的研究。