急性心肌梗死合并心源性休克患者應用主動脈球囊反搏的臨床特征分析

陳凌霄 呂樹錚 宋現濤 戴 敬 田晉帆 崔孔勇 閆云峰 周 闊

心源性休克(cardiogenic shock，CS)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)嚴重的并發癥之一，也是其最主要的死亡原因。主動脈球囊反博術(intra-aortic balloon pump,IABP)作為左心室輔助裝置，數10年來因其安全性及有效性被認可并廣泛應用于AMI合并CS患者中[1-2]。本文旨在通過分析11年內我院臨床應用IABP的AMI合并CS患者的臨床特征，分析院內死亡患者的危險因素，為高危死亡風險患者應用IABP提供理論依據。

資料與方法

1.研究對象及入排標準 連續入選2005年1月至2016年12月，在北京安貞醫院因AMI合并CS臨床應用IABP的住院患者共379例，其中按入選標準及排除標準篩選后共231例。(1)入選標準：①AMI：符合典型胸痛表現、心電圖ST-T段動態改變及心肌酶學升高3條中的2條，即可確診。②CS：收縮壓<90mmHg (1mmHg=0.133kPa)且持續時間>30min，或降低30mmHg以上，或應用血管活性藥物收縮壓可維持在90mmHg以上；有肺淤血及器官灌注不足表現(至少滿足一項：面色蒼白，四肢濕冷，精神狀態改變，尿量<30ml/h，乳酸>2.0mmol/L)。③心功能分級：Killip分級IV級。(2)排除標準：①因PCI或OPCABG手術引起的泵衰竭而應用IABP的患者。②復雜經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass graft,CABG)術前預防性應用IABP的患者。

2.數據收集 記錄內容：①個人資料：年齡、性別等；②既往病史：高血壓、糖尿病、高脂血癥、陳舊心肌梗死史、陳舊腦梗病史、既往PCI史、既往外科CABG史和外周血管疾病史；③臨床參數：血壓、心率、肌酐、乳酸值、心肌酶、血小板數值、射血分數(EF值)及左心室舒末內徑等；④診斷與治療相關：心肌梗死范圍、機械并發癥、病變血管、血管重建方式(是否溶栓、PCI和CABG)； IABP應用時間、相關并發癥等。分組：按住院期間是否死亡分為死亡組與非死亡組。

3.相關定義 住院期間死亡定義為住院期間及出院后7d內IABP置入期間或撤除后發生的全因死亡。病變血管定義為冠狀動脈造影顯示狹窄>70%的3支主支血管，對角支病變歸入前降支病變，鈍緣支、左心室后支病變歸入回旋支病變。血小板減少包括IABP球囊對血小板的機械性損傷及肝素誘導的血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)[3]。血小板減少[4]定義為使用IABP后血小板計數<1.5×1012/L，或自基線水平下降>50%。未進行任何血運重建包含藥物保守治療、溶栓失敗及行冠狀動脈造影但未處理。嚴重肢體缺血定義為：超聲定性，需要外科干預的動脈搏動消失、知覺缺失、肢體溫度異常或蒼白。局部出血血腫定義為：穿刺部位的血腫或滲出，無須輸血或外科干預。中度及以上腎功能不全[5]：根據血肌酐值、年齡及性別通過簡化MDRD公式腎小球濾過率(eGFR)<60·min-1·1.73m-2定義為中度及以上腎功能不全。

4.統計學方法 采用SPSS 20．0軟件對數據進行統計分析及處理。正態分布計量資料以均數±標準差表示，非正態分布資料采用中位數(M)及四分位數間距(P25，P75)表示，組間均數的比較依據其是否正態分布應用t檢驗或秩和檢驗。計數資料應用例數(百分比)描述，采用卡方檢驗。采用二分類Logistic回歸分析危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.基線資料結果 死亡組年齡偏高，女性患者偏多，差異有統計學意義。死亡組患者發生CS時血壓較低、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CKMB)及血乳酸值較高。死亡組血肌酐較高、射血分數較低，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.本次入院臨床特點與治療 急性ST段抬高性心肌梗死共195例，非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)39例，其中前壁心肌梗死138例，下壁、右心室心肌梗死58例。死亡組患者中多支冠狀動脈血管病變者較多，未接受急診血運重建比例更高(P<0.05)。存活組中成功進行急診PCI治療者更多，血運重建干預單支血管者較多(P<0.05)。共出現AMI機械并發癥20例，包括二尖瓣腱索斷裂4例，室間隔穿孔11例，心臟破裂3例，死亡組患者機械并發癥及室性心動過速、心室顫動發生率高于存活組，見表2。

3.IABP使用情況 死亡組IABP平均使用時間較存活組長，血小板減少、嚴重肢體缺血及局部出血血腫的發生率較高，但差異均無統計學意義，見表3。

表1 兩組患者基線資料結果分析

表2 入組患者臨床特點及治療結果分析[n(%)]

4.死亡組獨立因素分析 將上述差異存在統計學意義的指標(P<0.10)轉換為二分類變量后納入二分類Logistic回歸，提示高齡(年齡>60歲)、中度及以上腎功能不全、高乳酸值(>2μmol/L)、低EF(<50%)及冠狀動脈病變血管≥2支為導致CS患者院內死亡的危險因素，見表4。

表3 兩組患者IABP使用情況分析[n(%)，M(QR)]

表4 Logistic回歸危險因素分析結果

討 論

近數10年內，AMI合并CS的發病率及病死率在逐年緩慢的下降，發病率由約7.5%降至5%，病死率由76.1%降至45.4%[6-7]，本研究所統計心源性心肌梗死合并CS住院期間病死率仍高達45.4%。盡管近幾年來一系列臨床試驗否定了IABP在AMI有無合并CS等方面的獲益，使指南中IABP的推薦級別下降，但不可否認IABP在維持患者血流動力學穩定以及高危PCI手術等方面有著積極地意義。并且CRISP、SHOCKII等[8-9]研究還存在著一定爭議，需要更完善的數據及更嚴謹的臨床試驗提供證據，為IABP優化使用提供幫助。

本研究比較死亡組與非死亡組之間存在的差異，發現死亡組中患者年齡偏高，女性患者偏多，血肌酐較高、射血分數較低，且發生心肌梗死機械并發癥及室性心功過速/心室顫動多于存活組。死亡組中多支冠狀動脈血管病變，且未進行任何血運重建者較多，而存活組急診血運重建者較多，且僅處理單支血管者較多。最終發現高齡(年齡>60歲)、中度及以上腎功能不全、高乳酸值(>2μmol/L)、EF(<50%)及病變血管≥2支為導致CS患者院內死亡的危險因素。

本研究患者平均血壓為85.5/54.5mmHg，平均動脈壓59mmHg,血乳酸平均值近4mmol/L，病死率45.4%。相較于其他相關研究，如SHOCKII研究[9]中IABP組平均血壓89/55mmHg，MAP 69mmHg,病死率40%，NSTEMI患者占29.6%,并排除了合并機械并發癥的等較重的病例，可以看出本研究患者病情較重，休克已造成明顯周圍器官灌注不足表現(血乳酸及肌酐值較高等)。這可能導致一些前瞻研究結果不能完全代表臨床中CS患者IABP的應用情況。而一些研究表明，在更高風險的患者中應用IABP的更能得到獲益[10-11]。臨床上普遍認可IABP應用后可升高主動脈壓力(MAP)，改善心臟指數(CI)、左心室射血功能(LVEF)及動脈氧飽和等參數[12-13]，從而增加冠狀動脈及周圍血管如腦、腎的灌注，并且減少收縮期左心室負荷[14-16]。這提示我們，當CS患者為高齡、女性，存在乳酸、肌酐升高，EF降低，發生機械并發癥及室性心功過速/心室顫動時，死亡風險極高，通過應用IABP可盡快緩解休克狀態，并維持心功能。我們還發現，應用IABP并發癥發生率已大大降低，也印證了應用IABP的安全性。

另外，本研究中死亡組患者可能由于冠狀動脈病變復雜、病情較重，未進行任何血運重建者較多。而存活組中進行了更多的急診血運重建(PTCA及PCI)，Logistic回歸中急診PCI雖未見差異無統計學意義，但仍提示趨近于保護性因素。SHOCK[17]研究表明AMI患者在IABP輔助下同時接受血管再通可降低其死亡率。因此不應僅憑預后判斷IABP的真正價值。在目前環境下，利用IABP維持心泵功能的同時，盡快進行適宜的血運重建，可為患者后續治療提供寶貴機會。才是挽救患者生命的關鍵。CS患者，尤其是基礎狀態差、冠狀動脈病變重的患者，死亡風險極高，在IABP支持下盡早進行血運重建仍是必要的。

本研究為單中心回顧性研究，存在一定的局限性。除卻回顧性研究固有的臨床資料不完整，診斷標準不統一的缺陷外，本研究病例數偏少可能存在統計學偏倚，在未來的研究中，我們將繼續擴充樣本量，為降低AMI合并CS這一高危人群死亡率提供更有力的循證醫學證據。