超微血管成像技術和數字減影血管造影技術在診斷頸內動脈重度狹窄及閉塞的對比研究初探

包晶晶 張 蕾 王明月 王言憬 勇 強

頸動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要病因[1]，其重要發生機制之一即為頸動脈狹窄導致遠端腦血流呈低灌注狀態，造成相應供血部位的腦組織發生缺血、壞死。常規彩色多普勒超聲是評估頸動脈狹窄程度的重要檢查方法，但可能將頸動脈重度狹窄判斷為閉塞，缺血性腦血管病患者一旦被誤診為頸內動脈閉塞將失去實施頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy, CEA)或經皮頸動脈成形與支架置入術(carotid artery angioplasty and stenting, CAAS)的治療機會[2]。而超微血管成像技術(superb micro vascular imaging，SMI)是基于彩色多普勒原理發展起來的高靈敏度、高分辨率的改進型多普勒超聲血流成像技術，能更敏感的捕捉低速血流信號。本研究著重探討SMI技術診斷頸內動脈顱外段重度狹窄及閉塞的可靠性，以及優化臨床治療方案的可行性。

資料與方法

1.研究對象 選擇2016年1月至2017年10月，北京安貞醫院神經外科住院患者32例，共34條頸內動脈，其中男性29例，女性3例，年齡48～74歲，平均年齡(65.15±6.38)歲，所有患者均行頸動脈SMI檢查及數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查。

2.儀器與方法 ①檢測儀器采用東芝公司具有SMI技術的彩色超聲診斷儀(Aplio 500)，探頭頻率4～11MHz。

圖1 右側頸內動脈SMI超聲檢查圖像和DSA圖像 A：右側頸內動脈SMI超聲圖像：內動脈起始段管腔內僅可見纖細血流信號(箭頭所示)；B：右側頸內動脈DSA 圖像：頸內動脈起始段管腔內可見局部纖細造影劑顯像(箭頭所示)

②檢查方法：患者仰臥位檢查，當頸動脈圖像顯示欠佳時，囑受檢者略向后伸展頸部或頭偏向被檢查對側，常規超聲檢查頸內動脈狹窄程度后，將檢查條件切換到mSMI模式，具體參數設置為：G80，MI:1.5，DR:55，在mSMI模式下評估頸內動脈管腔內血流情況。

SIEMENS 血管造影機對所有研究對象行DSA檢查，以seldinger技術穿刺股動脈，從多角度(正位、斜位、側位)顯示病變側頸內動脈，采集主動脈弓、頸總動脈造影圖像(圖1)，計算頸內動脈狹窄程度。

3.評價標準 SMI檢查及DSA檢查，評估頸內動脈狹窄程度均采用2003年北美癥狀性頸動脈狹窄內膜剝脫術統一檢測標準(North American symptomatic carotid endarterectomy trial, NASCET)[3]，評估頸內動脈直徑狹窄率，即狹窄百分率(%)=(狹窄遠端正常管徑-狹窄段殘余管徑)/狹窄遠端正常管徑×100%，將頸動脈狹窄程度分為4級：①輕度狹窄：狹窄率<50%；②中度狹窄：狹窄率50%～69%；③重度狹窄：狹窄率70%～99%；④閉塞。

4.統計學方法 統計分析采用SPSS 22.0統計分析軟件。計數資料用頻數(率)表示；正態分布計量資料用均數±標準差表示，非正態分布資料采用中位數(M)及四分位數間距(P25，P75)表示。采用Kappa檢驗進行SMI及DSA檢查結果的一致性檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。進行ROC曲線分析，評價SMI檢查診斷頸內動脈起始段管腔閉塞的能力。

結 果

1.一般臨床資料 本研究中32例患者，男性29例，女性3例，平均年齡(65.15±6.38)歲，其中高血壓病22例，糖尿病16例，冠心病6例，既往腦?；颊?例，所有患者平均血脂情況：TG=1.01(0.83,1.70)mmol/L，TC=(3.89±0.82)mmol/L，LDL-C=(2.28±0.64)mmol/L；hsCRP=1.11(0.46,2.37)μg/mL。

2.SMI與DSA診斷頸內動脈狹窄及閉塞結果：本研究中32例患者，共34條頸內動脈，DSA診斷重度狹窄血管21條，閉塞血管13條，常規超聲檢查診斷重度狹窄血管24條，閉塞血管10條，SMI檢查診斷重度狹窄血管25條，閉塞血管9條(表1～2)。

SMI診斷頸內動脈重度狹窄的符合率為88.2%，敏感性為69.2%，特異性為100%。常規超聲診斷頸內動脈重度狹窄的符合率為79.4%，敏感性為61.5%，特異性為90.5%。

SMI與DSA診斷頸內動脈重度狹窄及閉塞的一致性較好(Kappa=0.735，P<0.001)。

SMI檢查診斷頸內動脈重度狹窄及閉塞的ROC曲線下面積為0.81(P=0.001)，表明SMI檢查診斷準確性良好。

表1 常規超聲與DSA診斷頸內動脈狹窄及閉塞結果(n=34)

表2 SMI與DSA診斷頸內動脈狹窄及閉塞結果(n=34)

討 論

大量研究表明頸動脈狹窄是短暫性腦缺血發作及腦梗死發病的重要原因之一[4]，頸動脈狹窄導致狹窄側腦梗灶的發病率達90%～95%[5-6]。頸動脈管腔狹窄程度會直接影響腦血管血流灌注，與缺血性腦卒中的發生、病情進展及預后具有相關性[7]。Wang等[8]研究認為頸動脈管腔中、重度狹窄是導致腦梗死發生的危險因素，并且會增加患者病死率，沈卉君等[4]研究也中發現，腦梗死組頸動脈狹窄程度高于健康體檢組。因此，準確評估頸動脈狹窄程度，可以為患者及時治療及治療方案的選擇提供有效的信息，而彩色多普勒超聲檢查作為評價頸動脈狹窄程度的首選影像學手段，有助于減少不良腦血管事件的發生[9]。

目前，診斷頸動脈狹窄與閉塞的金標準即為DSA[10]，對比劑在頸動脈管腔充盈缺損即可診斷為頸動脈狹窄，未見明顯充盈即可診斷為閉塞[11]，DSA在血管介入治療時具有指導作用，但因其有創、造影劑(對比劑)腎損傷、費用較高等原因限制在頸動脈狹窄篩查中的應用。

SMI技術是基于彩色多普勒原理發展起來的高靈敏度、高分辨率的改進型多普勒超聲血流成像技術，無需使用超聲造影劑，即可捕捉更低速血流信號[12]，與常規彩色多普勒超聲相比，對較低速血流有更好的敏感度，克服了常規彩色多普勒超聲因彩色血流信號外溢而導致狹窄程度評估的不準確，可以更準確判斷頸動脈有無狹窄并可進一步評估狹窄程度[13]。與DSA檢查相比，SMI檢查為無創檢查、檢查費用低、操作簡便、不需要使用對比劑，而本研究中著重探討SMI檢查與DSA檢查的一致性，評估其在診斷頸內動脈重度狹窄及閉塞患者中的應用價值。

本研究中對32例患者的頸內動脈進行了評估，結果顯示SMI診斷頸內動脈重度狹窄的符合率、敏感性、特異性均優于常規彩色多普勒超聲，且與DSA結果一致性良好。本研究中DSA與SMI均診斷為頸內動脈重度狹窄21條(21/34)，均診斷為頸內動脈閉塞9條(9/34)，SMI與DSA診斷頸動脈重度狹窄及閉塞的一致性Kappa值為0.735(P<0.001)。結果顯示SMI檢查在診斷頸內動脈重度狹窄及閉塞患者的準確率較高，與DSA檢查結果具有較高的一致性，可以將SMI檢查作為評估頸動脈狹窄、及術后隨訪的重要檢查手段。本研究中有4條血管DSA診斷為頸內動脈閉塞，SMI診斷為頸內動脈重度狹窄，分析原因具體如下：

2例患者DSA檢查提示頸內動脈起始段可見線樣血流信號，顱內段頸內動脈血管閉塞，SMI檢查結果提示頸內動脈起始段僅可見纖細血流信號，最寬處分別約0.04cm、0.07cm，局部血流速度10～40cm/s，考慮頸內動脈起始段重度狹窄，該病例未能進行頸內動脈全程評估，因此判斷結果與DSA結果不完全相符。

1例患者DSA檢查提示頸內動脈起始閉塞，病變累及長度約2cm，閉塞段以遠頸內動脈通暢，SMI檢查提示頸內動脈起始段因強回聲斑塊聲影遮擋管腔結構顯示不清，累及長度約1.7cm，狹窄以遠血流通暢，在該病例中因強回聲斑塊聲影遮擋導致SMI未能準確評估頸內動脈起始段管腔狹窄程度。

1例患者DSA檢查提示頸內動脈完全閉塞，而SMI檢查提示頸內動脈起始段通暢，血流束最寬處約0.34cm，血流速度約23cm/s，呈高阻頻譜，這可能與頸內動脈顱內段管腔重度狹窄近閉塞，導致頸內動脈起始段壓力增大，而同側頸外動脈因管腔通暢而阻力較低，DSA造影劑更易通過頸外動脈，而造成頸內動脈對比劑顯影濃度低，而出現頸內動脈假性閉塞征象[14]。

SMI與DSA診斷不完全一致的4例患者，有2例患者行頸動脈支架置入術，2例患者因顱內段頸內動脈血管閉塞未予處理，21例重度狹窄中有17例行頸動脈支架置入。

綜上所述，SMI檢查診斷頸內動脈狹窄的敏感性、準確性較高，且與DSA檢查具有良好的一致性。因此，SMI檢查可以作為判斷頸內動脈狹窄及閉塞首選的篩查影像學檢查方法，有助于臨床治療方案優化。