尿毒癥患者右心室功能變化的超聲心動圖研究

蒲利紅 徐麗媛 楊 嬌 王月麗 李嶸娟 謝謹捷 楊 婭 卞維靜

尿毒癥是急慢性腎功能不全發展到終末期腎病的重要階段，心血管疾病是終末期腎病患者主要并發癥之一，占此類患者死因的近50%[1]。多項研究顯示尿毒癥患者左心室收縮和舒張功能惡化，但右心功能方面研究較少。然而，右心室功能不全被發現與很多心血管疾病的發病率及病死率密切聯系[2]，近年來對右心功能逐漸重視，但由于右心室形態不規則，傳統超聲難以準確評價其功能。而二維斑點追蹤技術定量檢測心肌功能，無角度依賴性，對心肌運動功能的評價更加敏感。本研究聯合應用常規參數及二維斑點追蹤技術的縱向應變參數探討尿毒癥患者右心室功能變化及其影響因素。

資料與方法

1、研究對象 病例組：選擇2015年,北京安貞醫院腎內科透析室尿毒癥患者61例，其中男性33例，女性29例，平均年齡(55.69±13.58)歲，平均透析齡(74.6±55.8)月，原發病包括慢性腎小球腎炎33例，慢性間質性腎炎2例，高血壓性腎病15例，糖尿病腎病8例及病因不清尿毒癥患者3例。每周透析3次，每次4h，碳酸氫鹽透析液，鈣離子濃度1.5mmol/L。排除標準：引起右心室功能改變的其他疾病，包括肺部疾病、先天性心臟病如肺動脈狹窄、慢性血栓栓塞性疾病、原發性肺動脈高壓、右心室心肌梗死、原發性心肌病及三尖瓣器質性病變等；左心室射血分數(left ventricular ejection fraction, LVEF)<50%；聲窗差、圖像不清者。對照組：選擇性別、年齡匹配的健康體檢者30例，其中男性21例，女性9例，平均年齡(51.00±8.82)歲，心電圖、超聲心動圖檢查、體格檢查等正常，且均為竇性心律。

2．儀器設備 應用GE公司E9彩色多普勒超聲診斷儀，相控陣探頭頻率2.0～4.0MHz，掃查深度15～18cm，幀頻大于60幀/s。

3.圖像獲取與分析 超聲檢查均在患者當天血液透析完成后進行，以避免容量負荷過大對心臟指標的影響。常規超聲數據：①左心室M型曲線測量LVEF及左心室心肌質量指數(left ventricular mass index, LVMI)；②心尖四腔心切面測量右心室左右徑，三尖瓣環收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE)，右心室面積變化率(right ventricular fractional area change, RV FAC)；③心尖四腔心切面測量三尖瓣口舒張早期血流速度(early diastolic peak, E)及舒張晚期血流速度(late diastolic peak, A)，三尖瓣反流頻譜估測肺動脈收縮壓(systolic pulmonary arterial pressure, SPAP)；④心尖四腔心切面組織多普勒頻譜測量三尖瓣環收縮期運動速度(peak systolic wave, Sm)、舒張早期運動速度(early diastolic wave, Em)，測量右心室等容收縮期(isovolumic contraction time, ICT)、等容舒張期(isovolumic relaxation time, IRT)，右心室射血期(ejection time, ET)，計算右心室Tei指數([ICT+IRT]/ET)。

記錄并儲存心尖四腔、兩腔及三腔心切面二維動態圖像各3個心動周期，應用GE公司EchoPAC 113軟件脫機分析，得到左心室整體縱向應變(left ventricular global longitudinal strain, LV GLS)、右心室整體縱向應變(right ventricular global longitudinal strain, RV GLS)。分析比較兩組常規超聲心動圖參數和應變參數，并分析相關性右心室功能參數(TAPSE、FAC、Tei指數及應變參數)與其他參數的相關性。

4.統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件分析。計量資料以平均數±標準差表示，行正態性和方差齊性檢驗，兩樣本比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用近似t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗；各參數之間的相關分析采用Pearson相關性分析法。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組基線資料比較 尿毒癥患者肱動脈收縮壓高于對照組(P<0.05)，其他基線資料差異無統計學意義(表1)。

表1 兩組基線資料

注：1mmHg=0.133kPa

2.兩組超聲參數比較 尿毒癥患者與對照組比較， LVMI明顯增加(P<0.05)，TAPSE減低(P<0.05)，TV-E/A減低(P<0.05)，TV-E/Em增高(P<0.05)，RV-IRT及RV-Tei增高(P<0.05)，LV GLS及RV GLS絕對值明顯減小(P<0.05，圖1～2)。而兩組其他超聲參數差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

圖1 超聲心動圖圖像 A：對照組四腔心切面左心室整體應變及應變曲線；B：尿毒癥組四腔心切面左心室整體應變及應變曲線，整體應變絕對值較對照組減低

圖2 超聲心動圖圖像 A：對照組四腔心切面右心室整體應變及應變曲線；B：尿毒癥組四腔心切面右心室整體應變及應變曲線，整體應變絕對值較對照組減低

圖3 超聲心動圖不同指標的相關性分析結果 A:右心室Tei指數與LV GLS絕對值相關性分析；B:RV GLS絕對值與LV GLS絕對值的相關性分析；C:RV GLS絕對值與LVMI的相關性分析

圖4 超聲心動圖不同指標的相關性分析結果 A：RV GLS絕對值與TAPSE相關性分析；B：RV GLS絕對值與FAC的相關性分析；C：RV GLS絕對值與右心室Tei指數的相關性分析

項目對照組(n=30)尿毒癥組(n=61)P值LVMI/(g/m2)84.28±18.97128.59±47.560.000LVEF/%66.33±4.4164.52±6.190.113右心室左右徑/mm31.14±3.4530.09±4.680.290RV FAC0.54±0.070.51±0.070.091TAPSE/mm23.27±2.6121.33±3.340.007TV-E/A1.34±0.321.10±0.320.002TV-E/Em10.37±4.4013.63±4.720.045TV-Sm(cm/s)12.26±2.1412.28±2.960.974RV ICT/ms65.23±10.7159.80±13.950.067RV IRT/ms55.10±17.8063.73±19.030.044RV Tei指數0.41±0.070.45±0.130.048SPAP/mmHg24.90±4.7526.00±5.180.627LV GLS/%-21.77±1.90-18.38±3.620.000RV GLS/%-24.24±3.60-21.78±4.270.010

3.相關性分析 右心室Tei指數與LV GLS絕對值呈負相關(r=-0.364，P<0.05)；RV GLS絕對值與LV GLS絕對值呈正相關(r=0.488，P<0.05)，與FAC呈正相關(r=0.411，P<0.05)，與TAPSE呈正相關(r=0.546，P<0.05)，與LVMI呈負相關(r=-0.495，P<0.05)，與Tei指數呈負相關(r=-0.374，P<0.05，圖3～4)。

討 論

本研究發現，尿毒癥患者右心室收縮及舒張功能均不同程度減低，右心室功能障礙的原因可能有尿毒癥心肌損害、體液潴留、腎性貧血、甲狀旁腺功能亢進、高動靜脈分流等[3-5]。尤其是血液透析患者，由于長期高容量負荷狀態，右心室前負荷增加超過代償能力時，心肌細胞增大，右心腔擴張，最終導致右心室形態及功能發生改變[6-7]。即使是LVEF正常的患者，長期的慢性容量負荷過重會致右心室表現不同的適應性改變[8-9]。以往很多研究表明肺動脈高壓在右心功能不全中發揮重要作用[10-11]，但本研究中肺動脈高壓患者較少，可能與透析后行超聲檢查以及超聲可能低估肺動脈壓力等有關，說明尿毒癥患者右心功能障礙的機制可能是多方面的，可能與左心室肥厚及左心室功能障礙等均有關。

本研究中尿毒癥患者左心室心肌質量指數明顯增加，左心室收縮功能減低。以往研究表明尿毒癥患者常合并左心室肥厚，引起左心室肥厚的原因可能有合并的高血壓、糖尿病及尿毒癥性心肌損害等[12]，并且左心室肥厚是導致心律失常、心力衰竭及心源性猝死的危險因素[13]。本研究還發現右心室收縮功能與左心室收縮功能呈正相關，與左心室心肌質量指數呈負相關。左心室肥厚對右心室功能的影響早有研究[14-15]，由于左右心室共用室間隔，共有一個心包腔，兩者功能相互影響，另外在尿毒癥患者體內，影響左心室心肌的神經內分泌因素也同時可能影響右心室，因此尿毒癥患者右心室功能與左心室結構及功能密切相關。

另外，本研究中右心室整體縱向應變與傳統超聲所測的各項右心功能指標間相關性均較好，但應變參數能更敏感地識別尿毒癥患者右心室功能的變化，在右心室結構正常、射血分數正常時，能更早期發現右心室收縮功能的亞臨床異常，對臨床管理、治療及預后判斷有指導意義。

本研究的局限性：尿毒癥患者中高血壓、糖尿病、冠心病等比較常見，但由于樣本量限制，未分組進行細化分析，僅探討本組尿毒癥人群整體的右心功能變化，各病因導致的尿毒癥患者右心功能改變及影響因素有待今后的研究中進行進一步探討。