非體外循環冠狀動脈旁路移植術后血制品的應用以及腦梗死危險因素分析

陳 菲 邵涓涓 侯曉彤

腦梗死是心臟術后嚴重的并發癥之一，心臟外科醫生高度重視導致其發生的危險因素和機制[1]。已經有研究表明高齡、主動脈粥樣硬化、術前或術后的心房顫動[2]、頸部血管狹窄[3-4]、急診手術、二次開胸止血[5]、術后低血色素水平[6]等因素增加心臟術后腦梗死風險。盡管非體外循環冠狀動脈旁路移植手術(off-pump coronary artery bypass surgery，OPCABG)過程中無需對升主動脈進行插管或阻斷，但術中橋血管近端與主動脈吻合時對主動脈的操作無法避免，且OPCABG患者多為高齡患者，術前多合并高危因素。本研究通過收集OPCABG患者的臨床資料，分析術后腦梗死的危險因素，重點關注應用血制品與腦梗死的關系，以期降低術后腦梗死的病死率及致殘率。

資料與方法

1.研究對象和收集數據 收集北京安貞醫院2015年1月至2016年12月住院的OPCABG患者的臨床資料。納入標準：①術前經影像學檢查無腦梗死、腦出血等神經系統疾病；②術前規律停華法林、阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥。排除標準：①急診或二次手術；②重度貧血及嚴重肝腎功能不全者；③因術后出血多二次開胸患者。符合標準的共納入301例，男性205例，女性96例；年齡45～75歲，平均(63.3±9.2)歲。根據患者是否發生腦梗死，將所有患者分為腦梗死組(25例)與對照組(276例)，其中腦梗死組男性17例，女性8例，平均(63.9±9.3)歲；對照組男性188例，女性88例，平均(62.7±9.2)歲。

收集所有患者術前、術中和術后的資料，包括年齡、性別、體質量指數(BMI)、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒史、心肌梗死病史、經皮冠狀動脈腔內血管成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)史、心房顫動史，行頭CT、頸動脈超聲及實驗室檢查，術后低血壓、心房顫動及腦梗死等資料。輸入的血制品如RBC、PLT和血漿等的量是從手術當天到出院或到1個月(如果患者住院時間超過1個月)計算所得，術后出血量是從監護室獲得。術中當血紅蛋白(HGB)<90g/L時給予補充懸紅，術后當HGB<80g/L時給予補充懸紅；血漿和血小板的使用是根據術中或術后出血量。術中丟失的血液應用血液回收器回收并回輸。

2.結局事件 主要的結局事件定義為住院期間發生的腦梗死。腦梗死定義為任何局灶或全灶神經癥狀持續超過24h。所有患者在血流動力學穩定前提下行腦CT或腦MRI。患者腦梗死結果是由本院神經科醫生會診確診的。術后低血壓的診斷標準：收縮壓低于90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，且持續時間>30min；或收縮壓下降幅度超過20%基礎值。

3.統計學分析 應用SPSS 19.0對數據進行分析。所有計量資料均進行正態性檢驗，正態分布數據用均數±標準差表示，采取獨立樣本t檢驗，非正態分布資料采用中位數(M)及四分位數間距(P25，P75)表示，采用獨立樣本近似t檢驗。計數資料采用卡方檢驗。并進行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.腦梗死組與對照組臨床基線資料的比較 腦梗死組左心室射血分數(LVEF)≤50%的患者明顯多于對照組(P<0.05)；腦梗死組與對照組年齡、性別、BMI、HGB、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心肌梗死病史、PTCA史、心房顫動史、頸動脈重度狹窄或閉塞比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 腦梗死組與對照組臨床基線資料比較

2. 腦梗死組與對照組術后臨床資料的比較 腦梗死組呼吸機輔助時間>48h、ICU時間、住院時間、術后低血壓發生率明顯高于對照組(P<0.05)；腦梗死組輸血漿量和輸血小板量明顯高于對照組，且腦梗死組輸血小板的人數明顯高于對照組。腦梗死組與對照組旁路移植數、術后心房顫動、剛入ICU HGB、術后12h出血量、輸懸紅人數和數量、輸血漿人數、病死率比較,差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組術后臨床資料比較

3.OPCABG術后腦梗死的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示術后低血壓、術后應用的血制品血漿和血小板是OPCABG術后腦梗死的危險因素，見表3。

表3 影響后新發腦梗死Logistic回歸分析結果

討 論

腦梗死是心臟外科手術后最嚴重的并發癥之一。腦梗死對患者的近期、晚期結局和生活質量有重大影響[7]。腦梗死的發病機制是復雜的和多方面的，并與大量圍手術期因素及患者合并癥有關[8]。術中栓塞被認為是術后腦梗死最重要的機制之一，但各種因素的作用難以確定或調查。非體外循環手術和非接觸主動脈技術在升主動脈病變中的應用，改善體外循環技術和材料以及減少體外循環時間，避免圍術期心律失常、低血壓和血液稀釋性貧血可以顯著減低術后腦梗死的風險[9]。

最近有研究顯示，心臟術后二次開胸止血與術后腦梗死的發生有關，手術所致的急性貧血是神經系統事件的主要決定因素之一[10]。Kulier等[11]認為術前貧血增加CABG患者術后腦梗死的風險，但是最近有一些研究與此結果相反[12]，可能是因為術前貧血現在被術前或手術開始前積極糾正。然而圍手術期血液稀釋性貧血可能會導致腦部缺血。有試驗性數據[13]表明在中度或深低溫時，紅細胞壓積<10%～15%會導致腦缺血。同樣臨床數據[14]也表明，紅細胞壓積<20%～22%行心臟手術的成人術后神經系統事件的風險增加，因此心臟手術期間避免大量出血是非常重要的。然而這些發現并沒有將術后出血情況和術后的貧血考慮進去，術后的出血和HGB水平可能是術后腦梗死發生的主要因素。

一方面，使用血制品糾正貧血可能會導致腦梗死的發生[15]。近期Barhainwala等[16]為術后腦梗死的危險因素提供了有力的證據，他們認為術后HGB水平和術中輸入的懸紅量是術后腦梗死的獨立影響因素。然而通過我們的研究并沒有發現冠狀動脈旁路移植術后的腦梗死與輸懸紅存在直接的關系，這與Mariscalco等[17]的研究結果相反。但Mariscalco等的研究中沒有將輸入的血小板和血漿，圍術期HGB和紅細胞壓積水平以及手術類型考慮進去，我們認為這是造成結果有差異的原因之一。

另一方面，使用血制品(血漿或血小板)或藥物糾正凝血功能可能也會導致腦梗死的發生。根據我們的研究發現，冠狀動脈旁路移植術后腦梗死的危險因素為PLT和(或)血漿的輸注，這與大多數研究結果一致[18]。以前較少有人關注PLT或新鮮冰凍血漿對心臟術后腦梗死的影響。有人推測圍手術期輸PLT或血漿可能會導致促凝狀態，這可能會增加病變腦血管的血栓形成。有研究[2]顯示冠狀動脈旁路移植術后輸血制品與腦梗死呈劑量依賴性，輸血漿量>4U且血小板>8U的患者腦梗死發生率占21%。De Maistre等[19]發現行腹主動脈手術的患者輸新鮮冰凍血漿后靜脈血栓的風險增加。心臟術后應用Ⅶ因子等[20]止血藥增加術后腦梗死的發生。

總之，腦梗死與短期和長期生存率的降低以及不良結局有關。為了降低腦梗死的發生以及改善患者的結局，我們必須認真考慮腦梗死的原因和危險因素。我們發現冠狀動脈旁路移植術后腦梗死的危險因素為血小板和(或)血漿的輸注，且與懸紅的應用無直接關系。由于輸血小板和血漿的患者往往出血量較多，應用止血藥物較多，比如氨甲環酸、Ⅶ因子等，輕度或重度貧血可能會造成大腦的缺血缺氧，只能通過及時輸血來進行糾正。所以對于術后出血量多的患者應重點關注患者神經功能的變化并進行對癥處理。

圍術期輸血小板或血漿是冠狀動脈旁路移植術后腦梗死的危險因素之一，對于術后出血量多的患者應重點關注患者神經功能的變化并進行對癥處理。輸血小板和血漿的不良影響機制需要進一步研究。