個案管理對出院雙相情感障礙患者病恥感、應對方式及生活質量的影響

胡天蘭 何芳

【摘要】 目的：將個案管理應用于出院雙相情感障礙患者的護理干預中，探究其對患者病恥感、應對方式及生活質量的影響。方法：選取本院2014年1月-2017年1月收治的120例雙相情感障礙患者為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各60例。對照組給予常規出院護理，觀察組則在采用常規出院護理措施的同時聯合個案護理進行干預。評估并比較干預前與干預2個月后兩組患者的病恥感、CSQ及生活質量評分。結果：干預前，兩組病恥感評分、CSQ評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預2個月后觀察組社交、能力、治療方面的病恥感評分均低于對照組，CSQ評分、生活質量評分均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：個案管理能使雙相情感障礙患者的病恥感降低，有效改善其應對方式，提高生活質量。

【關鍵詞】 個案管理； 雙相情感障礙； 病恥感； 應對方式； 生活質量

【Abstract】 Objective：To apply case management to nursing intervention of patients with bipolar affective disorder，and to explore the effect of case management on the stigma，coping style and quality of life of patients with bipolar disorder.Method：A total of 120 patients with bipolar affective disorder admitted in our hospital from January 2014 to January 2017 were selected as study objects.According to the random number table method，they were divided into control group and observation group，60 cases in each group.The control group was given routine discharge nursing，the observation group was treated with routine discharge nursing measures in conjunction with individual nursing intervention.The stigma，CSQ and quality of life scores were evaluated and compared before and after intervention 2 months.Result：Before intervention，there were no significant differences in scores of the stigma and CSQ between the two groups（P>0.05）.After intervention 2 months，the scores social，ability and treatment of stigma in the observation group were significant lower than those in control group，the scores of the CSQ and quality of life were better than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Case management can reduce the stigma of bipolar affective disorder patients and effectively improve their coping style and quality of life.

【Key words】 Case management； Bipolar affective disorder； Stigma； Coping style； Quality of life

First-authors address：Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.036

臨床情感障礙的病例中有超過50%為雙相情感障礙，雙相情感障礙在任何年齡均可發生，已成為目前精神衛生面臨的主要問題[1-2]。雙相情感障礙的患者常出現活動水平紊亂、心境紊亂等癥狀，主要表現為心境低落、沖動、焦慮、精力減退、物質濫用等[3]。病恥感是因個體或群體存在的身體或行為特性產生不正確的社會態度，其為精神障礙患者正常回歸生活的一種重要阻礙因素[4-6]；此外，有研究報道，在情感障礙病情的進展中應對方式發揮重要作用。個案管理是一種在多學科成員團隊協作的條件下提供科學、合理的醫療護理行為照護模式，它具有長期、延續、無縫隙管理性的特點[7]。本研究以120例雙相情感障礙患者為研究對象，探究個案管理對患者病恥感、應對方式、生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院精神科2014年1月-2017年1月收治的120例雙相情感障礙患者為研究對象。納入標準：均參照國際疾病分類第10版（ICD-10）中雙相情感障礙的診斷標準，臨床確診無誤且符合出院標準；均無溝通、理解及表達障礙，有能力參與研究指標評價；患者及家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書[8-9]。排除標準：合并其他精神疾患、顱腦受過嚴重創傷；合并其他嚴重腦、心、肝、腎等功能疾患；妊娠期婦女[10-11]。按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各60例。本研究符合倫理委員會標準，已經委員會審核批準。

1.2 方法 為對照組提供常規出院護理，護理人員遵醫囑為患者提供各項治療與護理，在出院前為患者及其家屬介紹具體病情，為其日常飲食提供指導性建議，與家屬進行有效溝通，進而改善患者的社會支持狀況[12]。出院后進行常規隨訪，每周由責任護士進行一次5～10 min的電話隨訪，幫助患者解決用藥、飲食、情緒控制，每月最后1個周末則進行1 h的家庭隨訪，做好隨訪記錄，共干預2個月。觀察組在采用對照組常規出院護理措施的同時運用個案護理管理，具體如下。

1.2.1 組建個案管理團隊 干預團隊主要由1名精神科醫生、4名社區醫生和護士、1名精神專科護士、1名心理咨詢師、1名藥師、1名精神疾病防治者（簡稱“精防人員”）組成，所有成員均經個案管理統一培訓并考核合格。精神科醫生主要負責疾病的治療；社區醫生與護士任務為院內外活動的協調，掌握管理過程，合理安排、協調與組織團隊管理；專科護士要求至少擁有省級專科護士資質，主要監督與協助個案管理的進程；心理咨詢師的工作為給予研究對象危機干預、心理疏導；藥師負責藥物管理；精防人員承擔協調社會事宜的任務[13]。團隊成員每月組織一次交流會，匯報患者所遇到的問題，同時集體分析問題并提出整改方案；于個案管理檔案中將患者情況詳細記錄。

1.2.2 檔案建立 科室醫生及專科護士于患者出院前1 d為其建立個案管理檔案，內容主要為患者的姓名、性別、年齡、健康情況、經濟狀況、婚姻情況、職業、文化程度等。

1.2.3 隨訪 患者出院1周內，至少有4名團隊隊員對其進行家庭隨訪，從日常生活、心理、精神、工作、家庭、社會關系等方面評估，評估情況需詳細記錄于個案管理檔案。評估內容如下：（1）精神管理。了解患者對疾病基本知識的掌握情況，并進行風險評估。（2）情緒管理。詢問患者在出院后對情緒的控制情況，了解其發泄負性情緒、緩解病恥感的方式。（3）社會關系。為患者分析其可利用的資源，指導患者向可信賴的對象傾訴自身感受與期望，同時傾聽他們建議。（4）家庭。了解疾病對患者、家屬及家庭的影響，以適當的方式與家屬溝通，獲得家屬對治療護理的配合，使家屬能夠更加理解、關心患者。（5）檢測疾病。評估患者對藥物不良反應的處理應對能力，了解患者治療與藥物保管的依從性。（6）健康指導。評估疾病對患者生活、工作、學習的影響，指導其如何有效地解決不良影響。在評估中多方面了解患者存在的問題與困擾，明確在出院后恢復的有利與不利因素，在患者及家屬共同參與的條件下制定一份可行性高的康復計劃。

1.2.4 病恥感心理干預 每周為患者提供一次1～1.5 h的心理輔導課程，以門診張貼或電話聯系的方式通知患者來院接受授課，課程主要由科室醫生、專科護士、心理咨詢師講授，輔導教育課程主要有：（1）癥狀監控。為患者講解疾病發作前可能出現的癥狀及預防處理措施，估計其積極尋求幫助。（2）情緒調節。協助患者正視其負面心理狀態，指導其合理調解苦悶情緒、宣泄不良情緒。（3）用藥指導。向患者講解藥物的作用、用藥方法、不良反應及應對方法，增強其遵醫囑服藥的依從性。

1.2.5 社區康復 團隊成員對各集中片區的患者及家屬進行健康宣教，宣教主要通過播放技能操作、情緒管理、疾病監控等視頻的方式進行，同時評估患者健康狀態并做出針對性指導，將康復內容記錄于個案管理檔案中。（1）職業技能操作：評估患者的工作能力與持久性，為其推薦目前狀態下適合的工作，進而減輕工作給患者帶來的壓力[14]。（2）健康指導：以訪談的形式與家屬溝通，了解其對患者疾病的認識情況，囑其對患者的生理、心理行為給予充分的理解，從而為患者提供一個和諧、包容的家庭氛圍；積極與患者溝通，評估其康復計劃的完成情況，詢問其出院后是否出現其他疾病癥狀，為患者調整康復計劃。

1.2.6 電話隨訪 每2周由2名社區護理人員對患者進行一次5～10 min的電話隨訪，了解患者近期的生活、疾病狀況及需求，鼓勵患者樹立恢復的信心，幫助其正確認識疾病。建立微信公眾號與微信交流群，管理團隊定時于公眾號中發布疾病相關知識，對患者與家屬進行宣教；積極解決患者及家屬的疑惑，提供心理康復指導[15]。

1.3 觀察指標與判定標準 在干預前及干預2個月后對兩組患者進行以下指標的評定。（1）病恥感評分：借助曾慶枝等[16]學者初步編制的精神病患者病恥感評估量表評價。量表包括3個因子（社交、能力及治療），共32個條目，采用4級評分（0～3分）方式評估病恥感嚴重程度，0、1、2、3分分別代表沒有、很少、有時、經常，總得分與病恥感水平成正比。（2）應對方式評分：參考文獻中的簡化烏德勒支CSQ應對方式量表中文版進行評價。量表包括6個因子（合理化、解決問題、求助、自責、回避、幻想），共62個條目，填寫答案為是則計1分，否計為0分，總得分最高為62分[17]。（3）生活質量評分：生活質量評價量表（SF-36）由Stewartse編制，本研究采用經漢化處理的SF-36量表[18]。其中健康相關生命質量的維度，包括社會功能（SF）、生理職能（RP）、生理功能（PF）、軀體疼痛（BP）、心理健康（MH）、生命活力（VT）、情感職能（RE）、總體健康（GH）；采用0～2分的三級評分方式，將各維度的得分統一轉換為標準分的形式，得分與生活質量成正比。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男18例，女42例；年齡24～67歲，平均（30.2±5.8）歲；病程0.5～10年，平均（2.8±1.2）年。觀察組男19例，女41；年齡23～66歲，平均（30.4±5.7）歲；病程0.5～11年，平均（2.9±1.4）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者干預前后的病恥感評分比較 干預前兩組社交、能力及治療方面的病恥感評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預2個月后，觀察組病恥感評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者干預前后的CSQ評分比較 兩組干預前CSQ各項評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后觀察組CSQ各項評分均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者干預前后的生活質量評分比較 干預后，觀察組生活質量各維度評分均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

在傳統觀念與偏見的影響下，情感障礙患者常受到歧視與區別對待，這在一定程度上會加劇患者及家屬的心理負擔，對患者恢復正常生活狀態造成阻礙，部分患者以保密疾病、自我封閉等方式應對以免受到歧視，這種消極的思維與處理方式會影響患者遵醫行為，降低生活質量[19]。個案管理通過全面、系統地評估與監測能夠幫助醫護工作者動態了解患者所遇難題與需求，進而制定及實施有針對性的應對措施，糾正患者對疾病的錯誤認知，不斷滿足其需求[20]。

本研究在組建個案管理團隊后首先為患者建立管理檔案，隨后充分利用醫院、社區、家庭資源多方位評估患者出院后的情況，通過觀察、訪談的方式了解患者對自身疾病的認識情況，糾正其錯誤認知，同時了解其對病恥感的體驗、了解患者對來自家庭與社會的歧視的感受；針對評估情況，團隊成員制定康復目標、康復計劃與措施，為患者及家屬提供有針對性的健康教育，同時給予心理輔導與電話隨訪，幫助患者及家屬正確認識疾病，降低患者病恥感。本研究結果顯示，干預后觀察組社交、能力、治療方面的病恥感評分均低于對照組，CSQ各項評分、生活質量各維度評分均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，個案管理對降低雙相情感障礙患者病恥感、改善應對方式具有積極意義，能夠提高患者生活質量，促進良好護患關系的形成，值得推廣。

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（收稿日期：2018-03-02） （本文編輯：李瑩瑩）