咽旁原發性鱗癌1例及文獻回顧

周雪琴，王 敏，包小敏，鄧安春

(陸軍軍醫新橋醫院耳鼻咽喉頭頸外科 400037)

咽旁原發性鱗癌是指發生在咽旁間隙的鱗狀細胞癌。咽旁間隙位置深在，解剖關系復雜，可以發生多種良、惡性腫瘤[1]。咽旁間隙鄰近鼻咽及口咽，位于顱底和舌骨之間，由頭頸部筋膜圍成。呈倒錐體形，解剖結構隱蔽復雜,重要組織多。如果不及時采取有效的治療，很可能會導致患者的病情不斷惡化，出現感染、癌細胞轉移，對患者的身體造成較大的傷害[2]。現就本院收治的1例咽旁原發性鱗癌患者的臨床資料進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者男，50歲，因“咽部異物感5個月”入院，無發熱、咳嗽、咳痰、吞咽梗阻、呼吸困難；查體：咽部黏膜光滑，左側咽旁組織局部膨隆，將扁桃體向前推移，觸之質硬，無壓痛，軟腭偏向健側。

1.2方法 患者2015年3月8日從咽旁黏膜剝開取包塊活檢，提示：肌間血管瘤； CT及MRI提示：包塊包膜完整，血供不豐富，考慮神經源性腫瘤可能性大(圖1)，于2015年3月10日再次活檢，提示：急性化膿炎性伴壞死。于2015年3月16日在全身麻醉下從頸部聯合口內入路行包塊切除術+氣管切開術，術中行擇區性頸清掃，發現頸內靜脈上可見數個淋巴結，再分離頸內動脈加以保護，分離包塊，見包塊包膜完整，質硬，與周圍組織無黏連，包塊頂部較多筋膜與包塊連接，予以完整切除包塊，大小約2.1 cm×3.8 cm×6.5 cm。術后病檢：咽旁低分化鱗癌，外切緣無癌，淋巴結無癌(0/2)，見圖2。

圖1 MRI見口咽部左側腫物，邊界較清晰

圖2 染色可見不規則的鱗狀細胞癌巢浸潤生長(HE×400)

2 結 果

本例患者術后恢復良好出院；出院2周后在當地醫院行放化療；術后1年半隨訪復查無復發及轉移。

3 討 論

咽旁鱗癌屬于頭頸部惡性腫瘤中的一種，鱗癌的發生是一個涉及多基因、多因素及生物多樣性的復雜過程。其發病過程呈現出的是一種由“正常黏膜、過度增生、異常增生(輕度、中度和重度)、原位癌、浸潤癌及癌轉移”的多步驟過程。研究發現，眾多調控因素可能調控鱗癌發生發展，已知cyclin D1、EGF、EGFR、p53、Rb、p16、PTEN等基因變化均參與了鱗癌演變的過程[3-5]。

咽旁間隙的腫瘤多發，但是原發性鱗癌少見，既往有文獻報道：原發灶不明的頸部轉移性鱗癌，可以考慮原發灶在咽淋巴環或者頸部區域尋找，陽性率高達40%[6]。在影像學無明顯特征，最終診斷仍靠活檢，本例經過兩次活檢，均無惡性陽性結果，最后采取手術。結合咽旁鱗癌癥狀和體征均和局部良性腫瘤無顯著區別，術前活檢的準確性、必要性值得重視，采取超聲引導下針吸活檢應該考慮。CT及MRI檢查對于頭頸部鱗癌的檢查非常重要，常規MRI 檢查一般包括T1WI/SE，T2WI/SE、T2WI 脂肪抑制序列及T1WI 動態增強掃描等，應用MRI動態增強掃描發現大多數鱗癌的對比指數(CI)曲線峰值多大于2.0，且呈長T1、長T2 信號，常伴病灶中央壞死液化。并且MRI檢查能夠準確觀察到患者的腫瘤部位、大小及分布情況等，CT檢查則能對腫瘤的發展情況有較好的了解，二者結合使用的準確率更高。

咽旁原發性鱗癌治療方法主要是通過手術來進行治療。外科手術是包括咽旁鱗癌在內的頭頸部鱗癌的標準治療方法，而晚期患者通過手術切除無法治愈，需要聯合放療、外科手術及化療，順鉑聯合氟尿嘧啶或紫杉類是目前惟一有效治療頭頸部鱗癌的方法，近年來分子靶向治療發現以西妥昔單抗為代表，無論是單藥治療還是與放療聯合治療， 均顯示了很好的應用前景[7]。對于具體的手術安全范圍需要多少、有待進一步探討，筆者認為需要結合患者具體情況，諸如患者的年齡、職業及個人意愿綜合考慮，采取以手術為主結合放療、化療及目前的靶向治療等綜合治療值得選取。 總之，基于咽旁間隙腫瘤的解剖、病理及發病學特點，臨床醫師應對可疑患者進行詳細病史詢問及體格檢查，同時做必要的輔助檢查如CT、MRI及血管造影等，以達到早期的診斷及制訂合理、有效、安全的治療方案，尤其是給手術范圍的選擇提供依據。咽旁原發性鱗癌沒有特異的臨床特征，從早期問診思考就要充分重視；在治療方面，采取以手術為主結合放療、化療、靶向治療的綜合治療，具體的實施可以根據患者的個性化需求和病情來考慮，達到既要徹底清除病變，又要保護附近組織的功能為目標。手術治療需要做好對淋巴結的清掃，避免復發和轉移，治療不徹底的情況發生。