以健康為導向的按人頭付費制度

統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革是新一輪醫改的重要內容，其中,醫療保險支付是深化醫改的重要環節,也是調節醫療服務行為、引導醫療資源合理配置和患者有序就醫的重要杠桿。

然而，任何醫保支付方式都有利弊，伴隨醫改工作的深入，急需相匹配的醫保支付方式助力新時期衛生與健康工作方針與政策落地，作者借鑒國際上已有經驗，根據中國健康醫療事業發展的規律特點，提出了建立中國特色的以健康為導向的醫保按簽約人頭定額付費制度。

我國醫保支付方式改革現狀

目前，國內常用的醫保支付方式包括按項目付費、按平均定額付費、按床日付費、按病種付費等，由此形成的杠桿導向是：醫療機構以增加治療項目量、床日量或增加治療人次等而獲益，也就是說，醫療機構服務的患者越多，經濟利益越高，即便是總額預付制，雖然有總額控制、結余留用的機制，但還未斬斷兩者之間的聯系，醫療機構的經濟利益依然與醫療服務量和費用的增長掛鉤，未能從根本上轉變醫務人員“以治病為中心”的觀念和行為，醫療方和保險方始終處在激烈的博弈之中。

現行的醫保支付方式帶來的負面影響愈發突出。一是醫保基金支出額的快速增長，全國醫療保險支出額從2003年的862億元增長到2017年14422億元（圖1），年均復合增長率達到22.3%，雖說從醫療保險籌資額來看，全國整體醫保基金仍有結余，但天津、青海等部分地區已經出現醫保基金赤字。2030年，我國老齡人口將占總人口25%左右，伴隨著老齡人口的快速增長，醫保基金的運營壓力將不斷增大并有赤字風險。二是醫療服務質量下降，醫患矛盾嚴重。醫療服務與經濟利益相掛鉤必將帶來過度醫療或醫療不足等行為，患者希望患病次數和醫療負擔越少越好，醫療機構則希望患者數量、治療項目越多越好，醫患之間的矛盾愈發激烈。據調查，2016年僅有34%的醫師從未親身經歷過暴力傷醫事件，66%的醫師經歷過不同程度的醫患沖突。可見，在現行的醫保支付方式下，醫院（醫生）、患者、醫保部門三者的利益都受到了損害。

2017年起，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。

2016年，習近平總書記在首次全國衛生與健康大會上明確指出新時期的衛生與健康工作方針是：以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享；同時指出要倡導健康文明的生活方式，樹立大衛生、大健康的觀念，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心。《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發[2017]32號）要求探索對縱向合作的醫聯體等分工協作模式實行醫保總額付費等多種付費方式，引導醫聯體內部初步形成較為科學的分工協作機制和較為順暢的轉診機制。

圖1 全國醫保收入支出額增長趨勢圖

醫聯體建設需要科學的醫療保險支付方式做支撐。我國由于多年來過于市場化的醫療服務狀況，導致醫療資源大部分集中在城市的三級醫院，基層醫療機構和醫療隊伍力量太弱，無法承擔健康守門人的職責，也無法完成分級診療的任務。為了能夠較快扭轉這種混亂的醫療秩序，目前可采用的有效措施就是大力支持發展醫聯體，特別是縣區層級的醫共體。但是醫聯體（醫共體）的改革要想使它發揮促進健康的作用，沒有科學的醫保按人頭付費制度的支持引導，其實是做不到的。

以健康為導向的按人頭付費

縱觀全球，對轉變“以治病為中心”辦醫導向具有積極作用的支付方式主要包括三種：一種是英國、加拿大等國的家庭醫生守門人制度；第二種是美國實施的“管理保健”模式（manged care）的典范——健康維護組織（HMO）；第三種是近年來興起的以患者為中心的家庭醫療模式（PCMH）。這三種醫保支付方式均在一定程度上促進了醫療服務體系對疾病預防的重視，使醫療機構更加關注疾病預防與健康管理，之所以形成這種轉變，是因為這三種支付方式的實質均是按與提供健康醫療服務的組織或家庭醫生簽約的人數，實行按人頭費用定額包干的醫保付費方式，在這種付費方式下，醫療機構的利益與整個服務人群的健康掛鉤，將健康和醫療連在一起，使醫療方、保險方的利益和目標漸趨一致。

鑒于以上分析，關于未來醫保支付方式發展的大趨勢，本文提出了具有中國特色的以健康為導向的醫保按簽約人頭定額付費制度（以下簡稱“按人頭付費”），即在一定的服務周期內，以家庭醫生簽約人群為統計對象，按服務人群的數量和約定的人頭付費標準計算出付費總額，將費用包干給醫療機構按規定使用。

首先是確定年度人頭付費標準。醫保部門以與醫療機構簽約的參保人數為準，按上一年度參保人的人平均醫療費用（含所有門急診及住院費用，以下簡稱“人均醫療費用”）標準，結合人均醫療費用年度增長情況，確定本年度人頭付費標準。即年度人頭付費標準=上一年度人均醫療費用×（1+人均醫療費用年度增長率）。同時，為避免出現推諉重癥患者、變相拒絕接診參保人、減少必須服務等降低患者就醫質量的現象，醫保部分應規定簽約參保人在簽約醫療機構外治療產生的費用從簽約醫療機構的年度總額中扣減，倒逼醫療機構主動提高服務內涵，吸引簽約參保人留在本單位就醫。

其次是費用結算。醫保部門對醫療機構的人頭付費總額實施“總額包干、結余留用、超支自負、合理分擔”管理，考慮到預防保健效果顯現需要一定時間以及改革初期就醫人數可能上升（加強健康服務工作后，所篩查出的新疾病人群醫療需求釋放），造成費用超支，改革初期醫保部門可根據實際情況與醫療機構共同承擔超支費用。對于年終結余資金的使用，不再受醫保使用范圍的限定，可用于基層醫療機構開展業務工作和提高基層醫務人員待遇等，同時，為避免出現“鞭打快牛”現象、削減醫療機構參與改革的積極性，醫保部門在新一輪計算人頭付費總額時不扣減合規的結余資金額度。

與分級診療相結合的支付方式

分級診療制度是我國新一輪醫改的重要內容，在就醫管理方面，循序漸進地實施分級診療制度，推行規范的家庭醫生首診及逐級轉診，并制定醫共體內部各層級就診和外部轉診病種目錄和標準，以利于工作推進。在現階段，為保障制度穩妥實施和推進，并減少按簽約人頭付費缺乏競爭的不足，對住院患者可保留其相對自由的就醫待遇，以便促進醫療機構通過政策引導、自身服務能力和水平提高，逐步吸引外診患者回流，以利于費用管理。

家庭醫生簽約服務是分級診療制度的重要措施，也是醫改的重點和按人頭付費制度的核心點。在按簽約人頭定額付費制度實施過程中，充分考慮如何克服人頭捆綁付費的弊端，設定適當的原則，使簽約制度既能使居民與家庭醫生團隊建立穩定的服務關系，方便健康管理，又能較充分地體現競爭，體現法律賦予公民充分自由的權利，對服務態度不好、服務質量不高的家庭醫生團隊允許居民“用腳投票”，以激發家庭醫生團隊及醫聯體內部各醫療機構活力，從而使該制度真正發揮其作用。一是在體現公民權利和引入競爭機制方面，以居民自愿、自由選擇家庭醫生團隊為原則，在鼓勵和引導居民就近簽約的基礎上，也可跨社區簽約，同時，允許下一周期變更簽約點。二是在建立穩定服務關系方面，原則上年度內簽約不變，但可有條件變更簽約點，即對因工作調動及住址變動這些特殊原因要求變更的可允許其變更，以體現簽約制度的人性化管理特點。在實際操作中，為減輕一些反復簽約的工作量，可對期滿前未提出改簽申請的，默認為續簽原家庭醫生團隊，以保障醫療機構和家庭醫生團隊有更多的時間用于具體服務工作。

個人賬戶和監管配套改革

職工基本醫保個人賬戶是我國基本醫療保險改革特定時期的產物。在改革之初，為保障公費醫療和勞保醫療向醫療保險順利過渡，1998年，國務院印發了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號），提出建立基本醫療保險統籌基金和個人賬戶，職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費部分劃入個人賬戶，一般為用人單位繳費的30%左右；個人賬戶主要用于支付參保人員的門診醫療費用和住院時個人自付的醫療費用。2009年，人社部、財政部印發了《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》（人社部發[2009]67號）提出，有條件的統籌地區可以探索調整城鎮職工基本醫療保險個人賬戶使用辦法，試行城鎮職工基本醫療保險門診醫療費用統籌，逐步擴大和提高門診費用的報銷范圍和比例，提高個人賬戶基金的使用效率。隨著各地職工醫保門診統籌制度的實施及商業健康險等項工作的推進，個人賬戶資金有了新的用途。

應該說，個人賬戶在我國基本醫療保險改革中曾發揮過作用，但因為個人賬戶資金屬于個人所有，缺乏共濟性，偏離了醫療保險應遵循的互助共濟規律，且由于貶值風險等原因，在醫保實踐中也遭受諸多詬病。目前，關于個人賬戶的去留，國內的專家學者觀點不一,不少學者建議取消，但國家層面尚未表態。

本文建議逐步取消個人賬戶，改變原劃撥到個人賬戶的醫保基金的劃撥方向：一部分用于撥付人頭費用；一部分交由醫療機構統一為原享受個人賬戶待遇的參保人團購定制化的商業健康險產品，以保障其原個人賬戶所對應的醫療待遇不降低或有所提高；其他的剩余資金交由醫保部門統一管理。同時，參保人個人賬戶中已有的沉淀資金，可通過擴大個人賬戶使用范圍逐步消化，例如將其使用對象擴大至家庭使用。

關于改革后，由醫療機構統一為參保人團購定制化的商業健康險產品。之所以設計由醫療機構統一購買，除了考慮可以降低購置成本，主要是因為醫療機構掌握著簽約參保人的診療信息，比較了解其健康狀況和保障需求，憑借其專業優勢更能夠為簽約參保人定制出適用的保險項目。保障項目可包括：簽約人門急診、住院醫療費用的個人自付及自費部分；差異化醫療、就醫服務和健康管理項目，如就醫綠通、全程陪診、特需病房、生活照料、健康咨詢等。此項舉措在提升參保人保障水平的同時，為商業健康保險進入醫療保障領域提供了有效途徑。

在監管配套改革方面。按人頭付費由于將費用交由醫療機構管理，可能會導致醫療機構在經濟利益驅動下簡單機械地壓縮服務成本，降低服務數量和質量，甚至出現根據年齡、健康狀況等風險因素逆向選擇簽約對象，人為限制向上轉診等問題，不利于保證醫療質量和安全。因此，管理部門要建立及完善以推進健康為導向，以保證質量、控制成本、規范服務為核心的醫療服務及健康管理評價與監管體系，合理設置監管評價指標、健全評價辦法，并將結果與年度清算掛鉤，防止打包付費可能帶來的弊端。