“共同決策”穩步對接醫保支付

共同決策在改善醫患關系、降低醫療成本方面確實卓有成效。2010年，來自18個國家的56名醫學專家相聚奧地利，發表的薩爾斯堡宣言中如是定義“共同決策”的重要意義。

正是出于遏制過度醫療、控制醫療費用的初衷，美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）在2015年設定了首個“強制共同決策”的醫療項目，正式將共同決策納入臨床診療程序，并與支付相捆綁提升醫生及醫療機構的重視程度。

繼低劑量C T掃描肺癌篩查后，2016年，左心耳封堵技術（LAAC）成為第二個“強制共同決策”項目。今年6月，植入式心臟復律除顫（ICD）也被列入，顯示出與CMS穩步推進“共同決策”對接醫保支付的節奏與決心。美國醫學會雜志JAMA日前就刊文表示，未來或將有更多醫療項目被納入履行強制共同決策程序的范圍。

盡管面臨可操作性的難題，但以共同決策為目標的醫患溝通必定多多益善。

三大項目并列引發爭議

涉及低劑量CT掃描篩查肺癌，“共同決策過程中患者將被告知檢查結果陽性率普遍較高，且存在輻射傷害等問題。”來自埃默里大學醫院的Merchant博士等兩位心臟病專家和一位衛生政策專家在JAMA上發表的文章表示，醫患有關低劑量CT掃描進行肺癌篩查的“共同決策”，內容既定讓人沒有想象空間，但“LAAC和ICD這兩個手術項目幾乎代表了完全不同的兩個決策類型”，讓人不由得思索“共同決策”相關的實操問題。

與臨床功效類似的項目比較，CMS列入的這幾個項目收費都要高一些。LAAC是一種預防房顫病發腦卒中的非藥物治療方法，當前在我國的應用也較為普遍，手術費用略高于10萬元。臨床試驗證明，絕大部分患者在手術后45天后可終身停用抗凝血藥物，手術費用可以抵消10年左右服用藥物的費用，這也構成了醫生推薦該手術的普遍理由。

ICD，在我國的收費在10萬元左右，接受記者采訪的一名心內科醫生介紹，該設備植入適合嚴重心衰患者，在臨床發揮的是“二級預防”功效，沒有治療效果，但起著保命與救命之用。

這也正是上述專家認為，在LAAC與ICD術前的共同決策環節，醫患等各方無法按固定模式進行溝通的原因所在。Merchant博士等進而表示，以LAAC為例，CMS明確表示目前沒有可作為輔助決策工具之用的文獻出版，強制共同決策無疑將阻礙這類手術的臨床開展。基于此，CMS應該仔細考慮共同決策是應該作為推薦步驟還是強制步驟，在各類治療選項中，是否應就不同的費用、風險與益處等進行分級。此外，各類治療項目是否有默認前提，標準臨床路徑是否預留了患者參與的空間，基于實證的決策輔助工具是否可用，一系列問題都應該在CMS的考慮范圍之列。

通過醫生闡述手術成效、潛在風險的知識，幫助患者理解手術風險，緩解信息不對稱，共同決策的初衷無疑是正向的。但Merchant博士等表示，共同決策無法形成一套標準范式，最終會給行政管理帶來巨大挑戰。

醫生認可共同決策高于知情同意

共同決策標準范式的達成的確困難。國內外專家學者普遍認同共同決策的四個主要特征包括：醫患雙方共同參與、雙方共享相關信息、雙方采取措施建立共識、達成協議。高度互動是最顯著的特征。

在醫學知識等相關信息不對等的情況下，醫患雙方都需要為構筑共同決策的狀態而努力。首先，患者應該認識到自己有權利參與到醫療過程中，有權尋求和使用更高質量的診療服務，患者可以提出自己的關注點、疑問以及可能影響到自身的問題；其次，醫生應該主動告知患者可供選擇的治療方案的療效、益處以及風險，并在患者就診中借助討論、閱讀、評估圖像和數據、錄音或是其他媒介方法，讓患者積極參與決策；最后，患者應客觀告知醫生，自己對疾病以及相關診療方案的看法及意愿，患者應盡可能將自己的偏好以及顧慮坦陳給醫生。

上述共同決策中醫患雙方的角色內涵，在大連醫科大學于磊與中國石油中心醫院心內科醫生石俊婷共同發表的《醫患共同決策診療模式的現狀分析》一文中有詳細闡述。

形成標準范式是共同決策的短板，卻是“知情同意書”與行政管理的高度契合之處。石俊婷接受本刊記者采訪時表示，知情同意書通常采用的是固定范本，其中有關手術風險、可能發生的并發癥都基于臨床常規，“同樣的術種，可能全國、全世界的知情同意書不會有太大差異。”

“共同決策”則包含更多個體化因素的闡述與解釋，對醫療成效以及患者滿意度有著積極的促進作用。石俊婷介紹，“現實中許多醫生也在積極開展這項工作，但因為未納入既定程序，不同醫生對此重視程度不一。”

是否贊成“共同決策”被納入診療程序，石俊婷表示，站在理論角度完全贊成，但涉及可操作性以及組織程序的繁瑣程度，作為醫生她有些遲疑，“如果組織程序相對簡單，醫生應該愿意參與其中，促成更加完善的治療方案。”

可操作性與科學性存疑

在美國，強制共同決策已由支付方納入實施流程并進行了初步設計。比如最新推出的ICD強制共同決策流程中，要求醫生必須與患者及一名非醫生的醫療從業人員（如護士或藥師）詳細溝通基于患者情況的手術風險與益處。

據Merchant博士等的介紹，此前CMS曾提出與LAAC強制共同決策一樣，由一名不參與醫療流程的獨立醫生主持ICD手術決策流程，最終出于對不確定因素的擔憂，CMS取消了這一設定。Merchant博士等對類似不確定的因素的描述為：假定這位醫生立場公正，但他未必了解流程相關的技術細節，而且要讓這位醫生對患者基礎信息有所了解，需要花費不少成本。同時，考慮到在陳述風險及成效的過程中，哪怕是微妙的差異或個性化表達，都會對患者認知產生巨大的影響，進而影響最終決策。他們進而認為，強制共同決策有著未經研究的潛在短板與風險，而現行政策缺少科學而細致的設計。

當前一個又一個的病種被納入了強制共同決策程序，Merchant博士等表示，政策似乎要推著共同決策進入缺少清晰坐標的未知領域。盡管共同決策下的醫療行為將更多考慮患者的偏好與選擇，可能遏制過度醫療，帶來醫療費用的減少，但強制類似的醫患互動，也可能導致形式大于內容，變成走過場。

上述專家也在文章中提出建設性意見與正向指引：CMS應該研究強制共同決策是如何執行的，不同的決策模式給予患者的感受怎樣，患者是否真切感覺到受益；當更多的經驗累積起來，醫生和醫療機構將從中探明實施共同決策的有效路徑。