59例癲癇患者丙戊酸鈉血藥濃度監測結果分析

鄧利娟，謝嬌

(江西省萍鄉市人民醫院藥學部，萍鄉 337000)

丙戊酸是一種適用于各種癲癇的廣譜抗癲痛藥物。丙戊酸在患者體內的藥動學及藥效學個體差異較大，導致藥物劑量和血藥濃度之間的相關性較差。因此，對其進行血藥濃度監測，通過血藥濃度監測結果來調整劑量，以確定不同癲癇患者的丙戊酸最佳劑量，有利于抗癲癇的個體化治療[1]。

1 資料和方法

1.1 病例來源 病例來源為本院門診或住院病人中長期服用丙戊酸鈉（或丙戊酸鎂）治療的癲癇患者59例，年齡 2個月-77歲，其中老人（＞60歲）4例，成人（18-60 歲）4 例，未成年人（0～18 歲）51例，男23例，女36例。

1.2 療效評價標準 療效評定標準參照衛生部《中藥新藥治療癇證的臨床研究指導原則》中療效評定標準：顯效：發作頻率減少75%以上，或與治療前發作間隔時間比較，延長1年以上未發作，腦電圖改變明顯好轉；有效：發作頻率減少50%-75%，或發作癥狀明顯減輕，持續時間縮短50%以上，腦電圖改變有好轉；無效：發作頻率、程度、發作癥狀、腦電圖均無好轉或惡化。中毒是指出現嗜睡、輕度的共濟失調、惡心、嘔吐、震顫和高氨血癥等不良反應者。

1.3 儀器和方法 Waters高效液相色譜儀 （包括2489紫外/可見檢測器、1525二元HPLC泵、Breeze色譜工作站），按柱前-衍生高效液相色譜測定血清中丙戊酸的血藥濃度[2]，測定標準：有效濃度范圍 50-100μg/ml。

1.4 取血時間 所采用的血樣均為患者規律服藥5-7d后、晨起空腹服藥前的靜脈血2-3ml，測定丙戊酸的穩態谷濃度。

2 結果

丙戊酸的有效血藥濃度范圍（治療窗）為50-100μg/ml，＜50μg/ml為低于有效濃度，＞100μg/ml為中毒濃度。

59例患者的丙戊酸血藥濃度監測結果，按療效統計見表1；按年齡統計見表2。

表1 患者血藥濃度與療效表

表2 各年齡組丙戊酸血藥濃度測定結果

59例丙戊酸血藥濃度監測結果：有效濃度39例（66.1%），低于有效濃度 19例（32.2%），高于有效濃度1例（1.7%）。

39例患者的丙戊酸血藥濃度在有效濃度范圍50-100μg/ml，且癥狀控制良好，有效率為97.4%；僅1例患者在此范圍內（78.89μg/ml）發生癲癇癥狀，對這樣的患者，如再增加劑量，可能會出現不良反應甚至引起中毒。

3 討論

3.1 不良反應 丙戊酸常見不良反應為胃腸道反應，如惡心、上腹痛和腹瀉等，多可在繼續服藥幾天后消失。少數患者出現轉氨酶輕度升高、體重增加、嗜睡、無力等。其中1例患者長期服用丙戊酸鈉緩釋片，且丙戊酸的濃度在有效范圍內，癲癇得到有效控制，但患者出現神情淡漠、反應遲鈍、發育遲緩現象，考慮可能與藥物不良反應相關[3]。

3.2 血藥濃度偏低的原因 32.20%的患者血藥濃度未達到有效濃度范圍，其中未成年人占89.50%。臨床醫師咨詢血藥濃度偏低原因，本研究組藥師認為：①臨床醫師在使用丙戊酸時，一般從小劑量開始，再逐步加大劑量，因而很多兒童患者在治療初始階段的血藥濃度均偏低。②年齡是影響丙戊酸血藥濃度的重要影響因素[4]。服用同等劑量丙戊酸時，年齡越小，藥物清除速度越快，血藥濃度越低[5]。這種情況在3歲以下幼兒中表現尤為明顯[6]。③不規則服藥、漏服、擅自停藥也是造成血藥濃度偏低、療效差的原因之一[7]。

3.3 血藥濃度與療效的關系 66.1%的患者血藥濃度達到有效濃度范圍，有效率為97.4%；低于有效濃度的患者19例，有效率為32.2%，表明丙戊酸的療效與血藥濃度有較好的相關性，但不同的個體間存在明顯差異。對低于有效濃度范圍內仍能控制癲癇發作的，無需增加劑量；對在有效濃度范圍內卻未能控制癲癇癥狀的，如濃度偏高者，加大劑量可能增加不良反應甚至導致藥物中毒，可通過換藥或聯用其他抗癲癇藥物來調整；對高于有效濃度而未出現明顯不良反應的患者，藥師應提醒患者定期監測肝腎功能及血常規，并在保證療效的前提下通過調整劑量，使其血藥濃度降至最高有效濃度范圍。

3.4 聯合用藥及飲食習慣對血藥濃度的影響 聯合用藥和飲食習慣也是造成血藥濃度波動的一個重要原因。作為藥學人員，應提醒醫師在醫療服務過程中注意盡量減少聯合用藥如碳青霉烯酶類[8，9]、阿司匹林等，如有必要應加強血藥濃度的監測。在服藥期間，藥師應提醒患者注意避免飲酒，盡可能的減少藥品不良反應的發生。

由于丙戊酸有效血藥濃度范圍是根據群體用藥情況人為界定的一個相對范圍，臨床上患者達到理想療效的血藥濃度仍存在較大差異，因此，丙戊酸劑量的調整不能機械地根據有效血藥濃度，而應結合臨床癥狀和患者的具體用藥情況調整。