子宮輸卵管3D/4D超聲造影在不孕癥診斷中的應用

程有生，黃小芳，周蘭華，黃文娟，曾怡

(江西百佳艾瑪婦產醫院，南昌 330000)

輸卵管源性和子宮源性不孕癥患者發病率逐年增加，特別隨著二胎政策開放，一大批渴望懷孕的年紀偏大的婦女很想實現自己意愿選擇來院檢查；臨床普通檢查選擇有X線子宮輸卵管碘油造影、子宮輸卵管通液術、宮腹腔鏡術來判定生育情況，但子宮輸卵管通液術只能簡單判定輸卵管情況，目前不常用；選擇宮腹腔鏡術技術要求高，費用昂貴，全麻而且有創傷，不易普及。以往臨床上不孕癥排查首選都是子宮輸卵管X線碘油造影成像檢查技術，但此技術無法判定子宮畸形情況及輸卵管腔內、外狀況，假陽性率高，X線檢查同時存在幅射危害也是備孕女性最大顧慮的問題，并且子宮輸卵管碘油造影術后常建議患者避孕2-3個月。隨著三維/四維超聲技術的發現，子宮輸卵管三維/四維超聲造影解決了幅射顧慮，而且能直觀檢出子宮畸形、精準判斷輸卵管通暢性等優勢，本文將對我院近二年來不孕癥患者的行子宮輸卵管三維/四維超聲造影資料進行分析和總結。

1 資料與方法

1．1 研究對象 選擇2016年12月-2018年6月來在我院生殖科就診不孕癥患者168例，年齡22-46歲。

1．2 儀器與造影劑 儀器：使用GE voluson E8，E6具有超聲造影軟件高檔超聲診斷儀進行，探頭選擇三維容積探頭；造影劑：SonoVue（六氟化硫）注入5ml生理鹽水震蕩充分，配置成微泡混懸液，再抽取1-2ml用生理鹽水稀釋成20ml備用，為了防痙攣、防宮內感染、防宮腔黏連宮內灌注時加慶大霉素8萬U，地塞米松2.5mg，阿托品0.25mg，利多卡因50mg。天冷時造影劑利用熱心袋加溫，選擇月經干凈后3-7d，陰道分泌物檢查，清潔度1-2度，造影前3d沒有同房，無全身性或心肺血管等重大器官疾病（排除高壓，甲亢等），如對阿托品及間苯三酚過敏或使用禁忌的情況，請提前告訴相關醫生及護士。

1．3 檢查方法 可選擇在手術室插好管來科造影或者直接在超聲科引導下完成雙球囊插管術，選擇在手術室插好雙球囊導管存在以下問題：患者不適，雙球囊管放置位置不準有時太高有時太低會影響造影效果，建議在超聲科下同時進行，更好斷定球囊管放置在更準確位置上。超聲造影前常規經陰道二維檢查子宮、雙側卵巢位置、活動度及盆腔情況。造影時觀察推注造影劑時壓力大小，患者有無不適反應，觀察雙側輸卵管走行及傘端噴出情況，雙側輸卵管通過時間是否一致，造影劑卵巢包繞情況，盆腔造影劑彌散分布情況等。造影完后善用摩術刀，把有用的影像資料保留下來，把沒有用影像剔掉，將完整客觀把子宮及輸卵管三維立體成像結構顯示出來，利用X軸、Y軸、Z軸來全方位斷定子宮、輸卵管的變化情況。

1．4 統計學分析 把本次研究得到的數據用SPSS 19.0統計學軟件進行處理，用n（%）的表現形式表示計數資料。

2 結果

本組168例患者，超聲3D/4D造影判斷輸卵管情況見表1，其中造影劑逆流3例(逆流至子宮肌層2例、宮旁靜脈叢1例)，多發生在輸卵管梗阻、宮腔黏連，盆腔靜脈淤血綜合癥患者；子宮超聲造影在子宮內膜結構形態能清晰顯示（圖1），判定子宮形態結構異常方面有獨特的臨床作用，其中發現雙子宮1例，單角子宮1例，縱隔子宮4例，殘角子宮1例（圖2），弓形子宮1例。

輸卵管超聲造影圖像顯示直觀，清晰（圖3），通暢性臨床判定精準（圖4），通暢時輸卵管管腔內見氣泡回聲流動，盆腔造影劑彌散均勻，造影劑卵巢包繞清晰（圖5），無阻力，造影劑無反流；輸卵管有梗阻時，輸卵管管腔內無氣泡回聲流動（圖4），傘端無氣泡溢出，有阻力，彌散不均勻，卵巢包繞不清晰（圖6），造影劑見反流，反流量往往偏大。輸卵管有炎癥積水時表現為輸卵管增粗，毛糙，走形迂曲，僵硬（圖3），當輸卵管欠暢時稍加大壓力，能起到暢通輸卵管臨床治療功能，加壓后近端暢通9例，遠端暢通6例，其中超聲造影后立即懷孕有9例，超聲造影后沒有出現不良反應，詳見表1。

表1 3D/4D輸卵管造影情況

圖1 正常子宮輸卵管超聲造影三維重建聲像圖

圖2 殘角子宮超聲造影三維重建聲像圖

圖3 右側輸卵管積水三維重建聲像圖

圖4 左側輸卵管通暢，右側梗阻聲像圖

圖5 右側輸卵管通暢造影劑卵巢包繞良好

圖6 左側輸卵管欠暢卵巢造影劑包繞欠佳

3 討論

據WTO預測21世紀不孕癥將成為僅次于腫瘤和心腦血管疾病的第三大疾病，而不孕癥的病因分類法中主要有輸卵管源性和子宮源性。臨床上子宮源性不孕癥、輸卵管源性不孕癥如何得到有效安全檢出正是咱們研究課題，通過子宮輸卵管3D/4D超聲造影在不孕癥中臨床應用來表達。3D/4D HyCoSy指通過向宮腔注入造影劑后，使原本閉合的宮腔和輸卵管擴張，然后進行3D/4D成像，造影劑SonoVue（六氟化硫）是第2代造影劑，它是一種以磷脂作為微泡包膜，內含惰性氣體的中性等滲溶液，在宮腔輸卵管內發生弛張的共振運動，產生線性和非線性回聲，使回聲信號增強，可清晰顯示子宮輸卵管立體形態結構，圖像直觀、逼真，清晰，無創。真實再現了輸卵管的走行方向和扭曲程度以及子宮內膜形態結構。本組研究168例3D/4D超聲造影重建后多角度旋轉觀察子宮輸卵管立體形態結構，在臨床應用中獲得了臨床認可和好評。在判定立體子宮形態異常明顯強于二維，三維成像有絕對優勢，能把子宮內膜形態異常立體顯示出來，在判斷輸卵管通暢性、觀察有無阻塞發生時，通過微氣泡強回聲變化能夠展現輸卵管立體形態。

對輸卵管通暢性判斷標準見表2，輸卵管通暢：三維重建做得好能清楚顯示輸卵管全程走行，管徑粗細均勻、柔韌度好、光滑；輸卵管阻塞：推注造影劑時明顯有大阻力，返流明顯，患者表現不適。

3D/4D HyCoSy評價子宮形態結構異常，取樣框放在子宮內膜區，顯示最佳的時期為排卵期，三線征出現時，內膜呈A級，所成的三維圖像較為理想，三維顯示的是子宮內膜冠狀切面像，正常的三維表現呈三角形，當子宮內膜出現異常時，三維成像能直觀表現出來，單角子宮表現為一個宮角，內膜偏向一側，另外一側無法顯示，殘角子宮表現為子宮旁可見一與子宮回聲一樣小團塊，雙子宮三維圖見兩個子宮回聲，各有內膜，宮底分開，縱隔子宮二維呈貓眼征，三維宮腔被縱隔分開，雙側宮角肌形組織向外突出，如果宮底漿膜層凹陷大于10mm，雙角子宮或鞍形子宮不能除外。

表2 輸卵管通暢性超聲造影判定表

TVS 3D/4D HyCoSy造影前，選擇最佳掃描范圍、角度和增益，三維、四維成像時增益把控好很關鍵，調到僅看到造影劑流動回聲的增益為好，這樣更有利于直觀判斷子宮及輸卵管形態結構；雙側輸卵管成像在一個切面上有時比較困難，可以左右擺動探頭觀察，或者兩次分別成像，對于肥胖者用Penetration模式，對于前傾前屈厲害者腹部適當加壓，用好摩術刀，善用取樣框，調整好增益，達到精準判定子宮、輸卵管立體結構。在觀察輸卵管的走行及造影劑溢入盆腔、卵巢周邊包繞及盆腔內彌散情況要及時，如果腹腔氣體彌散開了，造影成像就很差，三維模式對宮腔情況例如宮腔息肉、宮腔粘連有很大作用，球囊插管位置不宜過高，也不宜過低，充盈球囊不宜過大，球囊內不能充氣體，只能充液體，啟動Contrast模式，三維在最大的取樣框成像，四維在CIS狀態下觀察，二維在Stangard Image狀態下補充觀察。

TVS 3D/4D HyCoSy觀察的范圍較窄，不適于較大子宮、附件區大腫塊。同時也不能很好顯示輸卵管內部，尤其是輸卵管黏膜的病變以及盆腔粘連情況受容積框限制，部分病例雙側輸卵管影像不能一次重建，需分別重建，靜脈逆流肌層彌散明顯時，影響圖像觀察及重建。

不良反應發生率＜1%，常見的為陰道出血、盆腔痛及因血管迷走神經反射引起的惡心、嘔吐，本組只發現了1例，有惡心、嘔吐癥狀，休息后馬上緩解，大部分沒有任何不適，凡檢查者建議術后休息一段時間后離開醫院，特別對造影劑有逆流的一定要休息，并簽定造影知情同意書。操作時注意點對于輸卵管欠通暢和阻塞者注意造影劑推注劑量和壓力的控制。宮腔有粘連造影過程中，宮腔造影成像混雜，但不影響輸卵管觀察，子宮輸卵管超聲造影術不僅對于近端輸卵管阻塞有良好的疏通作用，對中段和遠端阻塞也有較好的疏通作用，而且對輸卵管無任何損傷，術后再阻塞的機率較低，安全性高，患者可當月懷孕。子宮輸卵管3D/4D超聲造影術簡單、高效，高性價比，無創等特點，而且無嚴重不良反應，因此具有很大發展空間和臨床價值，值得臨床推廣和應用。