結腸脂肪瘤合并腸套疊1例

林良慶，傅平

(江西省人民醫院二部普外科，南昌 330006)

結腸脂肪瘤屬于結腸良性腫瘤，但臨床上較少見。大部分結腸脂肪瘤患者無特殊臨床表現，僅在尸檢、體檢或其他手術中才得以發現。但是，當瘤體大于2cm時，患者一般會出現明顯臨床癥狀，大多數患者以腹痛、大便習慣改變、出血、腸套疊、腸梗阻或腹腔腫塊等臨床表現為主。按照病理學分類，可分為黏膜下型、漿膜下型、肌間型、混合型4型，以黏膜下型為多見[1]。該病例因“腹痛”、“便血”入院，因其腫瘤較大，有腸梗阻表現，導致其與結腸惡性腫瘤難以區分，同時，該病例為女性患者，符合該疾病多見于女性[2]的觀點。

1 病例報告

患者，女，31歲，因反復左下腹疼痛不適1個月余，便血10余天入院。患者1個月前無明顯誘因突然出現左下腹疼痛不適，呈陣發性絞痛，疼痛不向他處放射，休息后疼痛未見明顯緩解，鄉鎮衛生院給予對癥治療后，疼痛緩解。近10d來，患者仍感左下腹疼痛，有腹脹，大便3-4次/d，呈黃色水樣大便，間斷性大便帶有鮮血，血量較少，每次約10ml，遂至當地市級醫院就診。行腹部CT示：左下腹降結腸腸套疊，遠端梗阻，占位可能性大，腹膜后多個淋巴結。腸鏡示：距肛門約70cm處隆起：腸套疊待查。為進一步診斷和治療轉入我院。起病以來，患者食欲減退，精神較差，睡眠欠佳，小便尚可，大便如上所述，體重下降約3.5kg。既往體健。入院查體：腹部平坦，未見腸型，腹肌軟，左下腹有壓痛，無反跳痛，左側腹部可觸及一腫塊，邊界尚清楚，大小約2cm×2cm，質硬，可活動。

患者轉入我院后仍間斷排鮮紅色血便多次，我院復查腸鏡示（圖1）：腸道準備欠佳，近端腸管可見大量糞水。進鏡約60cm處可見一腫塊，占據腸腔近一圈，表面附著黃色的糞便樣物，表面糜爛，腫塊無法窺清全貌，活檢質地硬，腸鏡組織病理示炎性改變。腫瘤標記物 CA153、AFP、CEA、CA199、CA125均正常。患者有消化道出血及不全性腸梗阻，手術指針明確，在全麻下行腹腔鏡輔助左半結腸根治性切除術，術中探查所見：腫塊位于降結腸距脾曲下2cm處，大小約2cm×3cm，質地韌，未侵出漿膜，活動度尚可，橫結腸可見輕度擴張，余未見明顯異常。左半結腸切除后立即剖視腸管，距橫結腸切緣約10cm處可見一向腔內生長腫塊，尖端質地較硬，局部有壞死，周圍黏膜完整，部分腸管壁呈腸套疊，縱向剖開腫塊，可見脂肪樣內容物（圖2）。術后病理示：左半結腸黏膜下脂肪瘤，局灶區粘膜及脂肪壞死，腸旁淋巴結反應性增生。術后第8d恢復良好出院，隨訪1年患者無特殊不適。

圖1 術前腸鏡提示腫塊占據腸腔近一圈

圖2 手術標本展示。2a腫瘤剖開前；2b腫瘤剖開后

2 討論

結腸脂肪瘤容易與間質瘤、結腸癌相混淆，而三者的治療原則大相徑庭，因此，準確的診斷具有重要意義。腹部CT可明確腫瘤位于結腸哪個部位；同時行腫瘤密度測定及血供測量，明確和周圍組織及血管的關系，利于術前手術范圍的選擇及風險的估計[3，4]。MRI的作用與 CT 相類似[5]。對于結腸黏膜下腫瘤，超聲內鏡具有重要的診斷價值，可探及為無血管、強回聲、結腸腸黏膜下的腫瘤，但是，明確診斷依然需要依靠病理學檢查。該病例術前完善了腹部CT和普通內鏡檢查，考慮有消化道出血及術中探查腫塊較大，病理性質不明，遂行腹腔鏡左半結腸根治性切除。根據相關文獻報道[6，7]，消化道手術只要在重建過程中保證吻合口無張力及血運良好，腸管切除多少不會增加手術并發癥的發生。

本病的治療主要以手術為主，手術方式包括腫瘤局部切除、腸段切除術或部分結腸切除（左半結腸切除或右半結腸切除），根據患者的臨床癥狀及腫塊大小，可選擇腹腔鏡下切除或開腹手術。若腫塊較小（＜2cm），基底窄，則可行內鏡下病灶切除，手術創傷小，避免了開腹手術，患者更樂于接受[8]。該病例由于術前診斷不明確，未能借助超聲內鏡穿刺病理檢查協助診斷，而直接行腹腔鏡左半結腸根治性切除術，盡管達到了腫瘤根治的目的，但是，作為良性腫瘤，不必要的淋巴結清掃無疑增加了手術風險。因此，術前明確診斷對手術醫師選擇手術方式具有重要意義。