改良Delorme術治療II度直腸脫垂1例并文獻復習

肖明，肖勛文，陳盼敏

(1、江西省南昌市新建區人民醫院外三科，南昌 330100；2、江西中醫藥大學第二附屬醫院預防保健科，南昌 330006)

直腸脫垂是外科常見疾病[1]，我院運用改良Delorme術式治療Ⅱ度直腸脫垂患者1例，臨床療效顯著。現結合病例及相關文獻現報告如下。

1 臨床資料

患者，男，53歲，因反復便后肛內有肉狀物脫出30年來我院就診。患者30年來反復便后肛內脫出肉狀物，甚則咳嗽時脫出，需用手回納，伴肛周分泌物增多及瘙癢。大便稀，每天2-4次。曾于20年前、17年前在當地醫院行注射治療 （具體不詳），術后均再次復發。專科檢查：直腸脫出于肛外，長約5cm，呈圓柱狀，可見以直腸腔的同心圓排列的黏膜環形溝（如圖1）。指診：肛門松弛，收縮無力，肛內及直腸內未觸及異常增生物，退出指套無血染。心電圖、胸片、血常規、血生化、直腸腔內三維B超、電子結腸鏡檢查均無異常。肛門直腸測壓檢查提示：直腸肛門抑制反射減弱，考慮習慣性便秘或直腸脫垂；排便協調性異常；肛管靜息壓較小，考慮應力性失禁；肛管長度過長引起排便困難。

術前Wexner評分：6分。術前準備：術前普食，術晨生理鹽水清潔灌腸，患者排盡大便。體位：截石位。麻醉：腰硬聯合麻醉。

手術過程：肛管直腸下段碘伏消毒，用絲線牽開肛門，牽出脫垂的直腸部分，于直腸黏膜下注射1：200000腎上腺素鹽水溶液。于齒線上2cm用電刀環形標記切開線。同樣于脫垂頂端黏膜處標記切開線。用超聲刀于標記線分別環形切開，用電刀將黏膜分離到直腸基層表面，并做袖狀剝離、切除，至脫垂頂端。用3-0薇喬可吸收線分6處縱行穿過兩側黏膜斷端和直腸基層，折疊縫合腸壁。切除多余直腸黏膜，收緊各條縫線，使腸壁肌層折疊（如圖2）。結扎折疊縫線，將近端黏膜與齒線上黏膜間斷縫合，并將折疊腸壁回納（如圖3）。術后處理：肛內用凡士林紗布塔型壓迫，包扎、固定。術后臥床24h，可取出肛內凡士林紗布。控制排便3-4d，開始排便后避免出現便秘或腹瀉。

2 結果

術后標本：大小約 9×3×1cm（如圖 4）。 術后病理檢查診斷：（肛門）直腸黏膜慢性炎癥。術后Wexner評分：2分。

術后隨訪3個月：患者便時、便后無脫垂，大便平均每日2次，質軟，色黃，偶有稀便及肛門溢液，精神狀態良好。專科檢查：肛門肛緣尚平整。指診：肛門收縮有力，肛內及直腸內未觸及異常增生物，退出指套無血染。術后肛門直腸測壓檢查提示：直腸肛門抑制反射正常；排便協調性無明顯異常；肛管靜息壓基本正常。

圖1 術前直腸脫垂大小

圖2 術中用可吸收線折疊縫合腸壁肌層后

圖3 術中折疊腸壁回納后

圖4 術中切除的直腸黏膜標本

3 討論

1900年Delorme首先報道了直腸黏膜袖狀切除腸壁折疊術（Delorme術）[2]：剝除脫垂腸段黏膜層，肌層折疊，黏膜層重新吻合。該術式手術創傷小，全身干擾小，術后恢復快[3]。本手術不僅能縮短脫出腸管，而且埋藏于肛周折疊增厚的腸壁肌層可增強括約肌的張力。適合于那些脫垂腸段較短或有經腹手術高危因素的患者，《ASCRS直腸脫垂治療臨床實踐指南（2017版）》[4]推薦Delorme術最佳適應癥為脫垂長度＜5cm；筆者通過臨床實踐，對術式進行改良后，認為對于那些Douglas窩沒有下降到肛外，肛門自制功能尚可 （Wexner評分≤6分）的患者，適合于行此術式。

手術過程中，黏膜遠端切緣以距齒線2cm左右為佳，適合改良Delorme術的脫垂患者多為Ⅱ度[5]，肛管返折溝存在（肛門失禁情況不是很嚴重，失禁評分多在6分以內），故切緣應以齒線為標記，而不應以肛管返折溝為標記，否則吻合口位置會較高。縫合直腸壁時，深度為肌層，不能縫合過深。黏膜近心端切緣應以脫垂頂端、黏膜剝離下拉時有適度張力為度，不宜過度向上剝離黏膜，否則肌層折疊張力較大。沿標記線遠側黏膜環形切開是手術操作的難點，單純的電灼處理出血較多，也是整個手術中最費時間的一個環節，也需要豐富的止血經驗，否則血液四濺可能較易發生。建議環形切開直腸黏膜時使用超聲刀，因為直腸反復脫垂后，腸壁血管網增生較明顯，使用超聲刀切開出血較使用電刀切開明顯減少。另外，黏膜下注射1：10000副腎水也可有效減少出血。隨后沿著黏膜層與環肌層之間的潛在間隙向下剝離，此時如何尋找正確的解剖間隙非常關鍵，筆者體會是兩點：其一是Allis鉗牽拉黏膜遠端保持黏膜層與環肌層之間的張力，間隙會自然暴露；其二是間隙內注射1：10000副腎水也有利于間隙暴露。此外，分離直腸黏膜過程中，不能損傷直腸，導致術后腸壞死、腸穿孔。

國外數據顯示，Delorme手術復發率為10%-15%[6]，要高于經腹手術，但最近也有研究顯示Delorme手術的復發率和功能結果與Altemeier手術或經腹手術相當。此外，國外數據還顯示，術后早期并發癥大約4%-12%[7]，包括感染、尿潴留、出血、糞便嵌塞，該術式由于保留了固定直腸的韌帶，故不會造成大便失禁，甚至還能改善便秘[8]，但會發生急便感和里急后重感。余劍波等[9]報道，運用Delorme術式治療完全性直腸脫垂26例，結果顯示，Delorme術式治療完全性直腸脫垂有術后疼痛輕、復發率低、手術滿意度高、肛門控便能力提升等特點。國內的文獻報道中，鄭雪平等[10]運用Delorme術治療34例直腸脫垂患者，結果顯示，Delorme術能夠改善直腸脫垂患者的肛門功能，療效確切。袁鵬等[11]應用經肛三聯術與Delorme術治療成人Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂181例，結果顯示，經肛三聯術治療成人Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂較Delorme術效果好、并發癥少。還有一項術后肛門直腸測壓研究顯示術后的平均靜息壓和收縮壓均較基線明顯升高，肛門自制功能改善。

基于Delorme術的優缺點，筆者對Delorme術稍作改進，對Ⅱ度直腸脫垂患者進行治療，臨床療效顯著。但由于病例數較少，缺乏大樣本中心隨機對照，遠期療效有待后期進一步報道。