Onyx聯合彈簧圈栓塞合并責任動脈近心端閉塞的頸動脈海綿竇瘺1例＊

周小兵，趙業禹，陳巖，李文強，汪陽

(南昌大學第一附屬醫院神經外科，南昌 330006)

頸動脈海綿竇瘺 （carotid cavemous fistula，CCF）是指頸動脈海綿竇段的動脈壁或其分支發生破裂，以致與海綿竇之間形成異常的動靜脈溝通[1]。按其發生的原因可分為外傷性和自發性兩種。外傷性頸內動脈海綿竇瘺約占全部病例的75%以上[2]。一般傷后動、靜脈瘺癥狀出現的時間不一，急性者可立刻出現，遲發者數日、數周不等，常出現無癥狀的間歇期后再發病。其臨床表現與海綿竇充血、壓力增高以及瘺口流量、回流靜脈的方向有關，并主要基于眼眶的血液循環障礙，發生嚴重的眼部癥狀。如搏動性突眼、球結膜充血水腫、眼外肌麻痹、進行性視力下降(甚至失明)和顱內血管雜音等，嚴重者可引起顱內出血的危險[3]。CCF治療的原則是堵住瘺口，恢復正常的血流動力學狀態，以達到保護視力，消除雜音，使眼球回縮，防止腦缺血或出血的目的[4，5]。血管內栓塞治療仍然是目前的首先治療。

1 病例資料

患者，男，42歲。30年前因車禍導致頭部外傷，出現視物重影，右側上眼瞼下垂，30年間一直未予重視及進一步檢查治療。2013年3月患者無明顯誘因反復感頭暈并暈倒一次，暈倒時間約數10s。體格檢查：神志清楚，言語流利，右側上眼瞼下垂、球結膜輕度充血、呈外展斜視、眼球突出不明顯，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔2.5mm，對光反射靈敏，右側瞳孔5.0mm，對光反射消失，右側眼眶部未聞及明顯吹風樣雜音，四肢肌力、肌張力正常。影像學檢查：頭顱MRI示右側海綿竇區異常占位信號影，大小約4.4×3.7cm，呈等稍低 T1短 T2信號，DWI及ADC圖均呈低信號，增強明顯均勻強化，病灶邊緣光整，周圍可見粗大的引流靜脈。DSA示：右側巨大頸動脈海綿瘺，右側頸內動脈自起始部閉塞，右側頸外動脈通過眼動脈吻合、左側頸內動脈及雙側椎動脈通過前后交通動脈經頸內動脈倒灌入右側海綿竇，右側海綿竇明顯擴張，右側眼靜脈充血不明顯，右側大腦皮層靜脈擴張。

治療經過：在路徑圖下，將Echelon-10微導管經左側椎動脈、右側后交通動脈、右側頸內動脈進入海綿竇內，先填入4個微彈簧圈 （EV3：8mm×30cm，4mm×8cm，3mm×8cm，3mm×4cm），造影提示進入海綿竇的血流明顯減少，血流減慢；再經Echelon-10微導管注射Onyx-18膠，將臨近海綿竇的一段頸內動脈完全閉塞，術后即刻DSA示右側頸動脈海綿竇瘺完全不顯影。術后患者恢復良好，痊愈出院。

2 討論

經動脈途徑可脫性球囊栓塞術是治療CCF最經典的方法[6-8]。它具有方法簡便、創傷小、效果可靠、并發癥少及病情恢復快等特點。但這種治療方法有5%-25%的患者球囊無法達到閉塞瘺口和保留頸內動脈的雙重療效，其復發率超過12%[9]。

圖1 、2頭顱MRI示右側海綿竇明顯擴張，其內可見血栓形成

圖3 、4右側頸總動脈正、側位片顯示右側頸內動脈閉塞，頸外動脈通過眼動脈吻合、頸內動脈逆行供血。

圖5 、6左側頸總動脈正位片、左側椎動脈側位片顯示血流經前后交通動脈倒灌入右側海綿竇。

圖7 、8栓塞術后即刻左側椎動脈側位片顯示右側頸動脈海綿竇瘺治愈。

Willis覆膜支架[10]由一膨體聚四氟乙烯薄膜縫于一層鈷鉻合金支架，治療后能達到保留頸內動脈通暢、重建頸內動脈目的，可靠地閉塞瘺口及阻斷動靜脈短路，并提供血管內膜生長的載體，最終達到血管的修復。但其順應性較差，有時無法到達瘺口，如果血管迂曲，支架不能完全貼合血管壁，導致瘺口栓塞不全，且有閉塞頸內動脈分支的風險，同時由于支架內血栓的形成，在長期隨訪中有較高頸動脈閉塞率[4]。

Onyx 聯合彈簧圈治療 CCF[11，12]，Onyx 膠是一種用來治療顱內動靜脈畸形的非粘附性液體栓塞材料，具有較快的聚合性、較高的粘滯性、良好的彌散性、不透射線等特點；其在徹底凝固前，其液體中心仍可繼續流動，因此可以反復推注，直到病灶徹底閉塞。微彈簧圈首先在海綿竇腔內“成籃”，再通過Onyx在“成籃”的彈簧圈之間不斷彌散，與彈簧圈形成類似于“鋼筋混凝土”樣的結構，最終達到永久閉塞瘺口的目的，此種方法成功率高，復發率相對較低，但術后仍有栓塞物占位、顱神經功能障礙等并發癥的發生。

本例患者相對特殊，病史長，患側頸內動脈完全閉塞，海綿竇擴張明顯，經動脈途徑可脫性球囊、覆膜支架均無法到達瘺口。單純填塞彈簧圈或注射Onyx膠，費用較高及造成術后海綿竇內占位效應明顯，術者通過經左側椎動脈、右側后交通動脈、頸內動脈的路徑將微導管輸送至右側海綿竇內，首先填入數個彈簧圈“成籃”，使血流速度減慢，避免注膠時膠過多漂入海綿竇及皮層靜脈內，然后注入Onyx膠，閉塞一小段頸內動脈，達到治愈右側頸內動脈海綿竇瘺的目的。當然，也學者選擇經靜脈途徑治療此類患者[13]，同樣可達到治愈的效果。