舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛不同方案在兒童漏斗胸Nuss術(shù)后的應(yīng)用＊

彭夕華，肖煜，緱海娣

(江西省兒童醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

兒童漏斗胸Nuss術(shù)后鎮(zhèn)痛常采用的方法之一是靜脈自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，是術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的主要藥物。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方式一般為麻醉主治醫(yī)師設(shè)定好一個(gè)背景輸注劑量和一個(gè)單次追加劑量，再鎖定追加時(shí)間。當(dāng)背景輸注劑量不能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果時(shí)，可以通過單次追加鎮(zhèn)痛藥物來緩解疼痛，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化鎮(zhèn)痛。目前漏斗胸Nuss術(shù)后鎮(zhèn)痛仍存在鎮(zhèn)痛不全現(xiàn)象，一方面是因?yàn)槁樽碇髦吾t(yī)師對(duì)該類手術(shù)后的疼痛強(qiáng)度認(rèn)識(shí)不足，另一方面是過度擔(dān)心藥物的副作用而采用相對(duì)較安全的背景輸注劑量。當(dāng)背景輸注劑量不能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果時(shí)，需要定時(shí)追加，這種方式是基于感受到疼痛后才采取的措施，因此在整個(gè)鎮(zhèn)痛過程中仍有疼痛發(fā)生，常出現(xiàn)睡眠中痛醒，影響睡眠甚至情緒。對(duì)于年齡相對(duì)偏小的兒童，疼痛出現(xiàn)后是否需要按壓追加藥物，主要取決于父母或其他監(jiān)護(hù)人對(duì)疼痛與鎮(zhèn)痛藥物副作用的認(rèn)識(shí)，較多的父母或監(jiān)護(hù)人認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥物對(duì)兒童智力發(fā)育有影響，拒絕追加藥物來緩解疼痛。因此，選擇一個(gè)能達(dá)到較理想鎮(zhèn)痛效果的背景輸注劑量更適合于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：先天性漏斗胸?cái)M行Nuss術(shù)患兒，60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。患兒年齡3～12歲，無其它器質(zhì)性疾病。術(shù)后采用舒芬太尼持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全，已有長(zhǎng)期使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物或藥物過敏者。

1.2 麻醉方法 患兒入手術(shù)室后面罩吸氧，監(jiān)測(cè)心率（HR）、脈搏氧飽和度(SPO2)、血壓(MAP)等。 麻醉方法均采用氣管插管靜脈吸入復(fù)合全身麻醉。建立靜脈通道后，麻醉誘導(dǎo)依次為咪唑安定0.1mg/kg、丙泊酚 2-3mg/kg、舒芬太尼 1μg/kg、和維庫(kù)溴銨 0.1mg/kg。 術(shù)中以丙泊酚（3mg·kg-1）+舒芬太尼0.5μg/(kg·h)+七氟烷靜吸復(fù)合維持麻醉，間斷靜注維庫(kù)溴銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射負(fù)荷量舒芬太尼0.5μg/kg，轉(zhuǎn)入術(shù)后恢復(fù)室。蘇醒后開始經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛 （PCIA），PCIA給藥模式為：持續(xù)維持量+患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）量。鎮(zhèn)痛藥物配置：舒芬太尼 1.5μg/(kg·d)，托烷司瓊 0.1mg/(kg·d)，配置兩天的藥量，與生理鹽水共配置成100ml溶液，注入鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，當(dāng)使用量超過100ml后，配置另一支鎮(zhèn)痛泵。

1.3 研究方法 按舒芬太尼恒速背景輸注劑量的不同分為兩組 (S1組和S2組)，S1組30例，S2組30 例。 S1 組舒芬太尼背景劑量 0.06μg/(kg·h)；S2組，起始階段，舒芬太尼 0.06μg/(kg·h)，第一次出現(xiàn)疼痛并追加劑量后調(diào)節(jié)背景劑量為0.09μg/(kg·h)。兩組的PCA均為0.03μg/kg，鎖定時(shí)間為30min，共鎮(zhèn)痛96h。當(dāng)按壓PCA后仍不能緩解疼痛時(shí)，可口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后因疼痛并按壓第一次追加劑量的時(shí)間點(diǎn)，記錄兩組術(shù)后12、24、48、72及96h的疼痛、鎮(zhèn)靜、情緒、睡眠質(zhì)量評(píng)分（術(shù)后第1、2、3、4d 夜晚睡眠），記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，計(jì)算單位時(shí)間實(shí)際用藥量及患兒或監(jiān)護(hù)人對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度，并記錄有無惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，。疼痛、鎮(zhèn)靜、情緒、睡眠質(zhì)量評(píng)分[1]如下：病人對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意程度(10分制計(jì)分，根據(jù)疼痛程度和按壓PCA泵按鈕頻次的接受情況評(píng)分：1-3分，疼痛難忍受，鎮(zhèn)痛無效；4-5分，明顯疼痛，，頻繁按壓PCA泵按鈕效果不顯著，鎮(zhèn)痛效果不滿意；5-6分，輕到中度疼痛，頻繁按壓PCA泵按鈕有一定效果，鎮(zhèn)痛效果一般；＞7分，基本無痛或輕微疼痛，較少需要按壓PCA泵，鎮(zhèn)痛效果滿意)。Prince-Henry疼痛評(píng)分（0分：咳嗽時(shí)無痛；1分：咳嗽時(shí)疼痛；2分：安靜無痛，深度呼吸痛；3分：安靜時(shí)痛，可忍受；4分：靜息時(shí)有劇痛，難耐受）。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（1分：清醒，煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：欲睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分：入睡，呼之馬上反應(yīng)；5分：入睡，呼之反應(yīng)遲鈍；6分：沉睡，呼之無反應(yīng)）。情緒評(píng)分（0-2分：情緒良好，面容安靜，應(yīng)答自如；3-5分：情緒安靜，面容淡漠，指令應(yīng)答；5-8分：情緒焦慮抑郁，面容較痛苦，勉強(qiáng)應(yīng)答；＞8分：面容痛苦呻吟，強(qiáng)迫體位無法應(yīng)答）。睡眠質(zhì)量評(píng)分（0分：良好；1分：一般；2分：較差；3 分：無眠）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)參數(shù)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒性別、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。 S1組和 S2組兩組患兒疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分最高，隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸下降（圖1）。兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后12h鎮(zhèn)靜評(píng)分最高，但低于3分，之后隨時(shí)間下降，48h后均為2分（圖2）。兩組術(shù)后情緒評(píng)分在術(shù)后均呈先上后降趨勢(shì)，S1組在術(shù)后48h達(dá)最高后隨時(shí)間下降，S2組在24h達(dá)最高后下降，兩組均在96h達(dá)最低點(diǎn)，術(shù)后48h和72h兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），其余時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （圖3）。兩組術(shù)后晚上睡眠評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后均呈先升后降趨勢(shì)，S2組術(shù)后2d、3d、4d評(píng)分低于 S1組（P＜0.05）（圖 3）。S1組 PCA 按壓次數(shù)多于S2組，S1組鎮(zhèn)痛滿意度低于S2組（表2）。

2.2 兩組術(shù)后第一次按壓時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S2組較S1組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少（P＜0.05），單位時(shí)間實(shí)際用藥量S2組多于S1組 （P＜0.05），S2組鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分較S1組高（P＜0.05）。兩組患兒均未發(fā)生明顯的惡心、嘔吐、呼吸抑制及皮膚瘙癢。

表1 兩組患兒一般情況的比較

表2 兩組患兒術(shù)后第一次按壓時(shí)間、按壓次數(shù)、單位時(shí)間實(shí)際用藥量及鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分的比較

圖1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分

圖2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分

圖3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)情緒評(píng)分

圖4 兩組術(shù)后晚上睡眠評(píng)分

3 討論

胸腔鏡下進(jìn)行的Nuss術(shù)雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但與傳統(tǒng)的Ravitch手術(shù)相比較，其術(shù)后疼痛程度與消耗的鎮(zhèn)痛藥物反而更高、更多[2]，且需要鎮(zhèn)痛的時(shí)間（Nuss，128.5±88.4h；Ravitch，72.2±43.9h）亦更長(zhǎng)[3]。本研究在Nuss術(shù)后采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛治療，觀察顯示漏斗胸Nuss術(shù)后96h仍有痛感（S1，1.33±0.55；S2，1.27±0.45），術(shù)后疼痛高峰期出現(xiàn)在術(shù)后24h。S2組將背景輸注劑量由0.06μg/(kg·h)提高至 0.09μg/(kg·h)，在后續(xù)的鎮(zhèn)痛期間鎮(zhèn)痛效果更理想，表現(xiàn)為情緒與睡眠質(zhì)量更好，患兒及家屬對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度提高，而鎮(zhèn)靜評(píng)分兩組并無差異，且未增加惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制的發(fā)生。

Nuss術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法有硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛及肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等等，靜脈自控鎮(zhèn)痛操作簡(jiǎn)便，其效果與硬膜外鎮(zhèn)痛比較各有特點(diǎn)，St.Peter的研究[4]顯示，靜脈自控鎮(zhèn)痛在術(shù)后早期的效果不如硬膜外鎮(zhèn)痛，但在后期則效果優(yōu)于后者。而Butkovic[5]采用芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（背景劑量0.02μg/(kg·h)）與硬膜外鎮(zhèn)痛進(jìn)行比較，兩種方法在鎮(zhèn)痛評(píng)分上無明顯差異，但均在手術(shù)6-12h后VAS評(píng)分才達(dá)到理想狀態(tài)。以上提示靜脈自控鎮(zhèn)痛在術(shù)后早期階段的效果欠佳。本研究在手術(shù)結(jié)束前給予足夠的舒芬太尼負(fù)荷量，避免了蘇醒期因嗆咳、掙扎引起的疼痛，兩組術(shù)后采用Prince-Henry評(píng)分，術(shù)后 12h 內(nèi)評(píng)分（0.33±0.48 vs 0.4±0.5）低，鎮(zhèn)痛效果理想。術(shù)后24h兩組的疼痛評(píng)分均達(dá)到最高，但均未超過3分，屬于能夠忍受的范圍。因疼痛刺激此時(shí)伴有情緒評(píng)分的上升，但兩組的第一次PCA按壓基本發(fā)生在術(shù)后第2d的晚上，說明晚上疼痛加重。兩組疼痛均隨時(shí)間先升后降，變化趨勢(shì)相同但兩組間各時(shí)間點(diǎn)比較并未出現(xiàn)明顯差異，而表現(xiàn)為情緒與晚上睡眠的改善。原因可能為：⑴疼痛評(píng)分點(diǎn)均為白天，S1組白天采用了較多的 PCA 按壓，彌補(bǔ)了該劑量（0.06μg/（kg·h）的鎮(zhèn)痛不全。⑵雖然S1組按壓后鎮(zhèn)痛效果改善，但仍存在間斷性的疼痛及對(duì)疼痛產(chǎn)生了擔(dān)憂，而晚上疼痛加重且因不能及時(shí)按壓PCA而發(fā)生睡眠中鎮(zhèn)痛不全而影響睡眠，這也是S1組實(shí)際用量低于S2組的原因。因此Nuss術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)特別注意睡眠中發(fā)生鎮(zhèn)痛不全，而舒芬太尼背景輸注劑量0.09μg/（kg·h）能滿足夜晚的鎮(zhèn)痛需求。

目前關(guān)于舒芬太尼在兒童漏斗胸Nuss術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛最佳劑量的報(bào)道較少，但關(guān)于芬太尼在Nuss術(shù)后的劑量研究中，秦培順等[6]比較研究了芬太尼 0.2、0.3 和 0.4μg/（kg·h）三種背景輸注劑量術(shù)后 48h 的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示 0.3μg/（kg·h）背景輸注劑量加自主按壓可達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，與之比較，0.2μg/（kg·h）鎮(zhèn)痛效果低，而 0.4μg/（kg·h）引起不良反應(yīng)較多。而王建光等[7]關(guān)于小兒胸外科手術(shù)（包括漏斗胸矯正術(shù)）術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究[2]則認(rèn)為芬太尼持續(xù)輸注劑量以 0.2μg/（kg·h）為宜，但其研究資料顯示鎮(zhèn)痛期間，自控按壓次數(shù)頻繁，芬太尼平均劑量超過 0.5μg/（kg·h）， 且該研究?jī)H進(jìn)行了24h的鎮(zhèn)痛觀察。若以舒芬太尼與芬太尼的效價(jià)比5-10：1進(jìn)行換算，則舒芬太尼用于兒童漏斗胸矯正術(shù)后鎮(zhèn)痛的最高有效劑量可達(dá) 0.1μg/（kg·h），本研究中S2組舒芬太尼劑量低于該劑量。

舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，不僅在小兒靜脈全麻中可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果[8]，且在術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中，其鎮(zhèn)痛效果較芬太尼強(qiáng)，且副作用如惡心、嘔吐等較芬太尼輕[9，10]。吳鏡湘等[1]對(duì)普胸外科手術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛合理劑量與效果進(jìn)行研究，舒芬太尼5μg/h的鎮(zhèn)痛效果最佳，分析其資料可按體重推算出其劑量范圍為 0.058-0.096μg/（kg·h），該劑量組僅1例出現(xiàn)惡心嘔吐，發(fā)生率5%，呼吸抑制未見發(fā)生。本研究中兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、惡心和瘙癢，但兩組患者（S1組6例，S2組7例）均有發(fā)生術(shù)后第一次恢復(fù)飲食時(shí)出現(xiàn)1次自動(dòng)回吐現(xiàn)象，但不伴隨惡心和劇烈嘔吐動(dòng)作，且即刻可以恢復(fù)進(jìn)食，可能與禁食時(shí)間長(zhǎng)及體位由仰臥突然轉(zhuǎn)為坐位有關(guān)。

綜上所述，Nuss術(shù)后的疼痛程度強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，當(dāng)鎮(zhèn)痛需求高時(shí)提高背景輸注劑量為0.09μg/（kg·h），可達(dá)到較理想的鎮(zhèn)痛效果，且不增加副作用的發(fā)生。