彌漫大B細胞淋巴瘤不同免疫學分型的預后比較＊

黃燕 ，章玉英 ，鐘赟 ，彭志強 ，雙躍榮

(江西省腫瘤醫院，1、淋巴血液腫瘤科；2、置管室，南昌 330029)

彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是B細胞淋巴瘤中最常見的亞型，占成人非霍奇金淋巴瘤的30%-40%。DLBCL在遺傳學、組織學形態學、免疫表型、臨床表現等方面存在顯著的異質性，對治療的反應和預后也均有差異[1]。因此，根據不同的臨床病理參數和預后標志物對DLBCL進行預后評估是很重要的，有利于個體化治療。在臨床中，通常使用國際預后指數(IPI)來評估DLBCL患者的預后，然而，有研究表明，即使IPI評分相同的患者其臨床病程也可能不同，IPI評分并不能完全反映腫瘤的分子生物學本質[2]。而基因表達譜(GEP)可在分子水平將DLBCL分為生發中心B細胞 (GCB)、活化的外周血B細胞(ABC)和第3型(type 3)亞型。多數研究結果顯示，GCB亞型患者預后好于ABC亞型[3-6]。GEP可比較準確的顯示腫瘤細胞的分子生物學特征，但其檢測技術復雜，且價格昂貴，不適于臨床常規開展，不少學者嘗試用免疫組織化學技術代替GEP分析來鑒別DLBCL預后相關亞型，Nebraska醫學中心相繼推出Hans[7]、Choi[8]和Tally[9]等免疫組織化學分型法。在本研究中，我們對100例初治DLBCL患者進行回顧性分析，比較Hans、Choi及Tally分型中不同免疫亞型患者接受不同治療方案的生存差異，探討3種免疫分型法評價DLBCL患者預后的價值。

1 材料與方法

1.1 病例來源 收集我院2008-2015年診斷的100例初治DLBCL患者，所有患者均根據2008 WHO淋巴造血系統腫瘤分類標準確診，納入本研究的標準包括：⑴原發DLBCL，無免疫缺陷性疾病或接受其他腫瘤相關治療；⑵足夠的可利用的組織標本。收集臨床資料包括年齡、性別、分期、部位、主要癥狀、影像學、實驗室檢查、骨髓檢查結果以及治療情況等。臨床分期參考Ann Arbor分期系統。預后評估采用國際預后指數(IPI)或年齡調整的IPI（aaIPI）。體能狀態采用美國東部協作腫瘤組(ECOG)評分系統。

1.2 免疫組織化學染色 石蠟包埋組織4μm厚切片，采用Maxvision二步法檢測腫瘤細胞GCETl、CDl0、Bcl-6、MUM-1、LM02 和 FOXPl的 表達情況。Hans分型根據CD10、Bcl-6和MUM-1的表達情況，將DLBCL分為GCB型和非生發中心B細胞型 （Non-GCB 型）；Choi分型根據 CD10、Bcl-6、MUM-1、GCET1和FOXP1的表達情況，將DLBCL分為GCB型和ABC型。Tally分型根據CD10、MUM-1、GCET1、FOXPl和 LM02 的表達情況，將DLBCL分為GCB型和Non-GCB型。具體分型方法參見文獻[8-10]，比較3種分型結果時，Non-GCB型與ABC型相對應。

1.3 治療方案及隨訪 根據治療方案分為兩組。化療組采用CHOP方案治療，免疫化療組采用RCHOP方案治療。CHOP方案：環磷酰胺750mg/m2，靜脈推注，第1d；吡柔比星50mg/m2，靜脈推注，第1d；長春新堿 1.4mg/m2，靜脈推注，第 1d；潑尼松100mg/d，口服，第 1d至第 5d。R-CHOP方案：利妥昔單抗375mg/m2，靜脈滴注，第1d；第2d開始CHOP方案。每21d為1個療程，共6-8個療程。全部病例以查詢病歷或電話訪問形式進行隨訪，自病理確診之日起開始計算生存期，隨訪止于2017年12月31日，隨訪時間為6-116個月。

1.4 統計學處理 采用SAS 9.2統計學軟件對所獲得的資料進行處理。計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗比較各組間的差異。生存分析采用Kaplan-Meier法，生存曲線比較采用Log-rank檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2．1 臨床特征 100例患者中，男53例，女47例，男女比例為1.13：1，中位年齡61(16-78)歲。結內DLBCL 58例（58%），結外 DLBCL 42例（42%），其中胃17例，腸7例，韋氏環9例，睪丸2例，乳腺7例。按照IPI或aaIPI評分分為相對低危組（IPI 0-2分或aaIPI 0-1分）及相對高危組 （IPI 3-5分或aaIPI 2-3分），其中相對低危組57例（57%），相對高危組43例（43%）。化療組41例（41%），免疫化療組 59例（59%）。

表1 Hans與Choi分型結果比較[n（%）]

2．2 免疫組織化學分型 3種分型結果得到的GCB型均低于Non-GCB型/ABC型。Hans分型：GCB型45例（45%），Non-GCB 型 55例（55%）；Choi分型：GCB 型 36例(36%)，ABC 型 64例（64%）；Tally分型 ：GCB 型 32例 （32%），Non-GCB 型 68例（68%）。Hans和Choi分型的結果相比，不一致率為11%（11/100）， 差異有統計學意義 （χ2=5.82，P=0．012）（表 1）；Hans和 Tally分型的結果相比， 不一致率為19%（19/100），差異有統計學意義（χ2=7.58，P=0.004）（表 2）；而 Choi與 Tally分型的結果相比，不一致率為16%（16/100），差異無統計學意義（χ2=0.56，P=0.455）（表 3）。 3 組分型法 GCB 亞型與Non-GCB/ABC亞型患者年齡、性別、分期、部位、IPI分組以及治療方案等臨床因素比較，差異均無統計學意義(P＞0．05)(表 4)。

2.3 免疫分型與預后 Hans分型中，化療組中GCB型預后好于Non-GCB型，5年0S率分別為62.4%和29.15%，差異有統計學意義(P=0.0493)(圖1A)；而免疫化療組中GCB型和Non-GCB型的5年OS率差異無統計學意義（分別為72.53%和59.25%，P=0.1441)(圖1B)。進一步分析GCB亞型中化療組與免疫化療組的生存差異，發現5年OS率差異無統計學意義 (P=0.5932)(圖1C)，再分析Non-GCB亞型中化療組與免疫化療組的生存差異，發現免疫化療組預后好于化療組，5年OS率差異有統計學意義（P=0.0483)(圖 1D)。 Choi分型中，化療組中GCB型預后好于ABC型，5年OS率分別為62.82%和32.13%，差異有統計學意義 (P=0.0307)(圖2A)；免疫化療組中GCB型預后亦好于ABC型，5年OS率分別為70.59%和62.52%，差異有統計學意義(P=0.0362)(圖2B)。Tally分型中，化療組中GCB型預后好于Non-GCB型，5年0S率分別為61.54%和35.89%，差異有統計學意義 (P=0.0489)(圖3A)；免疫化療組中GCB型預后亦好于Non-GCB型，5年OS率分別為75.63%和60.80%，差異有統計學意義(P=0.0494)(圖3B)。

表2 Hans與Tally分型結果比較[n（%）]

表3 Choi與Tally分型結果比較[n（%）]

表4 Hans、Choi及Tally分型結果與臨床特征

3 討論

目前DLBCL的經典治療方案是以利妥昔單抗和蒽環類藥物為基礎的免疫化學療法，相關的方案可以治愈大約60%～70%的患者，但仍有接近一半的患者對治療反應差，易復發、轉移或進展，預后不佳[10，11]。如何通過各種因素判斷患者預后，早期干預治療，是DLBCL治療的一個關鍵。為了解決這個問題，Hans、Choi和Tally等一些免疫學分型法運用而生，然而如果以GEP分析結果作為金標準，Hans分型的一致率僅為80%，而Choi分型的吻合率為93%，Tally分型的吻合率更高，達98%[7-9]。

本組100例病人中，3種分型結果得到的GCB亞型均低于Non-GCB/ABC亞型，而西方人口中GCB亞型與Non-GCB亞型的比例接近于1：1，亞洲人GCB亞型明顯偏低。本組病人中，Hans和Choi分型的結果相比，不一致率為11%，差異有統計學意義，Hans和Tally分型結果相比，不一致率為19%，差異亦有統計學意義，而Choi和Tally分型結果并無顯著差異。

圖1 DLBCL患者Hans分型不同亞型不同治療方案的生存曲線；1A：化療組；1B：免疫化療組；1C：GCB亞型；1D：Non-GCB型。

圖2 DLBCL患者Choi分型不同亞型不同治療方案的生存曲線；2A：化療組；2B：免疫化療組。

圖3 DLBCL患者Tally分型不同亞型不同治療方案的生存曲線；3A：化療組；3B：免疫化療組。

既往研究表明，采用CHOP方案治療，GCB型預后優于Non-GCB型[11，12]。在免疫化療時代，對于采用R-CHOP方案治療的患者來說，免疫組織化學分型對預后的評價意義仍有待研究。一些學者認為在免疫化療時代GCB型預后仍優于Non-GCB型，免疫學分型仍具有預后判斷價值[13，14]，另一些學者認為免疫學分型在免疫化療時代不具預后判斷價值，兩種亞型的預后并無明顯差異[15]。Xia等[16]采用Hans方法分型，比較108例中國DLBCL患者不同免疫亞型接受不同治療方案的預后情況，結果顯示采用CHOP方案的患者，GCB亞型的完全緩解率、3年PFS和OS均明顯好于Non-GCB亞型；而對于采取R-CHOP方案的患者，GCB和Non-GCB亞型間的預后差異無統計學意義。另一些學者發現，對于采用R-CHOP方案治療的DLBCL患者，利妥昔單抗對Non-GCB型的預后改善作用明顯優于GCB型，從而導致GCB和Non-GCB亞型間的完全緩解率和OS均無差異[17-19]。這些研究結果提示Hans分型在CHOP方案治療的患者中顯示了一定的預后判斷價值，而在RCHOP方案治療的患者中未見預后預測價值，說明Hans分型用于預后評估具有一定的局限性，在免疫化療時代DLBCL患者可能并不適用于Hans分型來判斷預后。而關于Choi及Tally分型中不同免疫亞型患者接受不同治療方案的預后比較的文獻報導較少見。本研究比較Hans、Choi及Tally分型中不同免疫亞型患者接受不同治療方案的生存差異，探討3種免疫分型法評價DLBCL患者預后的價值。