腹腔鏡與開腹胃癌根治術清除淋巴結的臨床效果比較

雷海鋒，劉安選，寇振宇，閆磊，王永奇

(陜西省銅川礦務局中心醫院普外科，銅川 727000)

目前，胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發病率僅次于肺癌，位居第2位。經統計，我國胃癌發病率和死亡率相對全球平均水平均略高[1]。根治性手術是唯一可能獲得治愈性效果的治療手段[2]，其中外科手術是根治性手術的主要體現方式，包括傳統的開腹根治手術和腹腔鏡根治手術。腹腔鏡胃癌根治術具有術后疼痛輕、恢復快、切口小、并發癥低以及對機體免疫功能影響小等優點[3]。隨著醫學科技技術的發展，腹腔鏡技術在臨床得到越來越多地應用，但在臨床病理因素相似的情況下，腹腔鏡胃癌根治術與常規開腹手術對淋巴結的清掃數目效果是否一致尚無確切定論[4]。本研究選取753例行胃癌D2根治手術的患者，通過比較行腹腔鏡胃癌D2根治術與開腹胃癌D2根治術的淋巴結清掃效果，分析腹腔鏡胃癌根治術在胃癌根治術中的可行性與合理性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2010年10月到2015年10月銅川礦務局中心醫院普外科行胃癌根治術的胃癌患者753例，入選對象均為術前胃鏡及活檢病理檢查確診的胃惡性腫瘤患者。其中男性487例，女性266例，年齡52～65(58.9±4.5)歲。根據手術方式將患者分為腹腔鏡胃癌根治術組(腹腔鏡組)384例和開腹胃癌根治術組(開腹組)369例。納入標準：術前確診為胃惡性腫瘤且未發現有胸部、腹腔遠處轉移，無明顯手術禁忌證。排除標準：(1)病理學診斷治療不完整；(2)腹腔鏡手術和開腹手術相互轉變；(3)術前及術中發現遠處轉移；(4)腫瘤Ⅳ期。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

腹腔鏡組采用氣管插管對患者進行全身麻醉，在臍下置入10 mm Trocar為觀察孔，在左側腋前線肋緣置入10 mm Trocar 為主操作孔，右側腋前線肋緣置入5 mm Trocar為牽引孔。鏡下觀察腫瘤情況后進行淋巴結清掃，清掃方法依據日本胃癌協會制定的第13版《胃癌處理規約》相關規定進行[5]。(1)全胃切除+D2淋巴結清掃。用超聲刀離斷胃結腸韌帶，游離胃網膜左血管并結扎，清掃胃網膜左血管淋巴結；離斷脾胃韌帶，清掃胃短血管淋巴結、脾門淋巴結；顯露賁門左側，清掃賁門左淋巴結；顯露胰下緣及腸系膜上靜脈，清掃腸系膜上靜脈淋巴結；游離胃網膜右血管并結扎，清掃幽門下淋巴結、胃網膜右血管淋巴結；顯露肝總動脈，清掃肝總動脈淋巴結；游離胃右血管并根部結扎，清掃幽門上淋巴結；游離脾動脈，清掃脾動脈近端和遠端淋巴結；游離胃左動靜脈并根部結扎，清掃胃左動脈淋巴結、腹腔干淋巴結；切開小網膜，清掃賁門右淋巴結、胃小彎淋巴結；切除肝十二指腸韌帶前葉，清掃肝十二指腸韌帶內沿肝動脈淋巴結。(2)遠端胃大部切除+D2淋巴結清掃。淋巴結清掃方式與前一種方法相同。清掃完畢后，在上腹切口游離胃出腹腔后切除腫瘤。對于全胃切除患者進行食管空腸吻合，對于遠端胃大部切除患者進行胃腸吻合(圖1)。使用醋酸洗必泰及蒸餾水沖洗腹腔后，退鏡并縫合切口。

圖1 腹腔鏡圖像

開腹組采用氣管插管對患者進行全身麻醉后在腹部正中臍上切口開腹，觀察腹腔情況后進行淋巴結清掃，清掃范圍及方式與腹腔組相同。

為消除手術醫師個體差異因素，每半年組織1次胃癌根治手術研討會，邀請專家和有經驗的醫師進行現場講解，播放學習真實患者手術視頻，對不同的淋巴結清掃技術、吻合技術進行標準化。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、腫瘤大小、分布、分期、手術方式及分化程度比較，差異無統計學意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2 2組患者手術情況比較

結果顯示，腹腔鏡組患者手術時間顯著多于開腹組[(275.16±32.59)vs(208.72±27.37)min，P<0.001]，但與開腹組比較，腹腔鏡組患者出血量[(151.62±28.43)vs(319.34±98.15)ml，P<0.001]減少，切口長度[(6.35±1.47)vs(17.53±1.78)cm，P<0.001]減小、住院時間[(9.17±3.24)vs(15.64±5.37)d，P=0.004]縮短，差異有統計學意義。

2.3 2組患者不同臨床特征淋巴結清掃情況比較

腹腔鏡組患者共清掃淋巴結9984枚，每例患者淋巴結清掃數目15～41(25.86±5.47)枚；開腹組患者共清掃淋巴結9372枚，每例患者淋巴結清掃數目15～46(26.47±6.12)枚/例。2組淋巴結清掃總數及每例患者清掃數目差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者在相同的區域、腫瘤胃壁浸潤深度、手術方式、腫瘤大小及分化程度間，淋巴結清除數目差異無統計學意義(P>0.05；表2)。

3 討 論

有研究認為，同開腹手術相比，腹腔鏡手術需要術者具有更好的操作手法[6]。但腹腔鏡胃癌根治術的優勢在于可使胃周結構放大、手術視野拓廣，操作亦得以更加精細等[7]。本研究結果發現，腹腔鏡組患者在出血量、切口長度、住院時間等方面和開腹組相比具有明顯優勢(P<0.05)。且有相關報道稱，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡胃癌根治術在發病率、復發率及總生存率等方面可以達到甚至超越常規開腹手術水平[8]，可以作為治療胃癌的一種重要手段。

在臨床實踐中，腹腔鏡胃癌根除術和開腹胃癌根除術均需要徹底切除病灶，清除淋巴結，防止腹腔癌細胞游離[9]。其中淋巴結清掃是腹腔鏡胃癌根治術的難點和關鍵點。本研究結果發現，腹腔鏡組患者共清掃淋巴結9984枚，每例患者淋巴結清掃數目15～41(25.86±5.47)枚；開腹組患者共清掃淋巴結9372枚，每例患者淋巴結清掃數目15～46(26.47±6.12)枚，2組淋巴結清掃總數及每例患者清掃數目差異無統計學意義(P>0.05)，提示腹腔鏡胃癌根治術能夠達到開腹胃癌根治術的治療水平和相似的淋巴清除能力。趙軍等[10]研究報道，在相同的切除術式條件下，腹腔鏡與開腹手術清掃淋巴結數目無明顯差異。本研究為進一步探討腹腔鏡胃癌根治術的治療效果，將研究進行細化，詳細探討腹腔鏡與開腹胃癌根治術在相同腫瘤胃壁浸潤深度、根治方式、腫瘤大小、類型以及分化程度下的淋巴結數目。結果表明，腹腔鏡組患者與開腹組在上述相同臨床特征情況下的淋巴結清掃數目無明顯差異(P>0.05)。而這與國內外研究[11，12]所得結論是類似的。由此看出，在臨床病理特征相似的條件下，腹腔鏡胃癌根治術在清掃淋巴方面能夠達到與開腹胃癌根治術相同的治療效果。需要指出的是，腹腔鏡胃癌根治術清掃淋巴結需要嫻熟的腹腔鏡手術技術及腹腔鏡下出現良好的層次感，而腹腔鏡放大功能有助于清晰地顯示筋膜、血管、神經等，幫助術者找到筋膜間隙和血管梢內的淋巴結進行清掃。

表1 2組患者基線資料比較

DG+D2: distal gastrectomy+D2 dissection; TG+D2: total gastrectomy+D2 dissection

表2 2組患者不同臨床特征淋巴結清掃情況比較

綜上，對于浸潤深度、腫瘤大小、類型以及分化程度等臨床病理相似的胃癌，腹腔鏡胃癌根治術所達到的淋巴結清除效果與開腹胃癌根治術無明顯差異。隨著腹腔鏡胃癌根治術的不斷進步與優化，其可能會取代開腹胃癌根治術，成為胃癌手術治療的首選方案。本研究不足之處在于，進行2種手術的醫師之間可能存在個體差異因，對手術效果可能產生一定程度的影響，因此需要在后續研究中加以完善。