王孟英辨治血證特色探微?

洪 靖，張佳樂，劉永尚，王 鵬，姜 瀚，李董男

(安徽中醫藥大學，合肥 230038)

血證是指由火熱熏灼或氣虛不攝等多種原因引起，致使血液不循常道，或上溢于口鼻，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的一類出血性疾患，統稱為血證[1]。根據出血部位的不同而有“吐血”“衄血”“咳血”“咯血”“嘔血”“唾血”“便血”“溺血”等不同劃分。西醫學之中多種急慢性疾病所引起的出血，包括某些系統的疾病(如呼吸、消化、泌尿系統疾病)有出血癥狀者，以及造血系統病變所引起的出血性疾病皆屬血證范疇。

王孟英是清代著名溫病醫家，不僅在溫病學上有卓越的貢獻，而且在內科雜病的證治方面也頗有見地，因時行溫病有出血之臨床表現，且溫病醫家在診治諸多出血性疾患時頗有發明。王孟英在血證診療中有其獨到思路，處方用藥以辛涼甘潤為主，著重顧護陰液，保養元氣，并重視肝臟生理功能在出血性疾病中所發揮的作用，處方輕靈達變，常配伍食療方，效果卓著。故通過剖析《重訂王孟英醫案》[2]中治療血證的方藥，總結其治血特色，挖掘其血證診療經驗及學術思路，以期指導中醫臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

全部資料來源于王孟英《重訂王孟英醫案》中有關“吐血”“衄血”“咳血”“咯血”“嘔血”“唾血”“便血”“溺血”等醫案，處方劑型涉及湯、散、丸、膏等，根據其主治加以鑒別，凡屬血證者收入，屬其他病證者予以剔除。

1.2 錄入規則

相關章節中治療血證的有效病案，且藥物組成記錄完整的醫案納入到研究中來，根據全國高等中醫院校規劃教材(第2版)《中藥學》[3]和《中華臨床中藥學》[4]，同種藥物不以產地、炮制方法、別稱區分，均記錄為同種藥物，如沙參、南沙參均記為南沙參，葦莖、蘆根均記為蘆根，生白芍、酒炒芍藥、芍藥均記為白芍，藕節、藕汁均記為藕節，側柏、側柏葉均記為側柏葉，生地、地黃均記為地黃。

1.3 統計學方法

建立數據庫并進行統計分析，采用Microsoft Excel 2007記錄相關血證方藥數據，建立血證方藥數據庫，在SPSS 22.0統計軟件平臺進行數據處理，采用頻數分析藥物的使用頻率，對數據庫里的用藥數據進行頻次、藥物類別等分析。

2 結果

《重訂王孟英醫案》共收錄67個血證醫案54例患者，其中復診患者6例約占11.11%。排除一些醫案沒有處方或處方用藥不詳，其余共收錄64個處方。在這64個處方中選129味中藥，用藥總頻次648次，平均每方約用藥10味，可謂藥專力強。

2.1 中藥功效

全國中醫藥院校規劃教材《中藥學》(第2版)對中藥按功效分為21類，129味中藥功效歸類為19類。

表1顯示，統計結果發現，補虛藥、清熱藥、化痰藥、利水滲濕藥、理氣藥5類使用最多，累計使用頻率達68.23%，其他還包括止血藥、活血化瘀藥等。王孟英治療血證運用補虛藥最多，使用頻率是25.58%，平均4味中藥中就有1味補虛藥。大劑量補虛藥扶正固本，配伍清熱藥治療血分之熱，佐以化痰藥、理氣藥、活血化瘀藥物等，并以止血藥塞流止血，符合中醫血證“治火、治氣、治血”的治療原則。

此外，王孟英還善用藥食同源之類藥物，如童溺、藕節、海蜇、蘿卜、梨汁等。蘿卜，《本草綱目》認為“主吞酸，化積滯，解酒毒，散瘀血”，因而筆者認為其當屬行氣止血藥。這些藥物雖然未進入統計結果，但是頗有特色，值得深究。

表1 《重訂王孟英醫案》治療血證藥物分類(%)

注：表中“使用頻次”為相同功效每味中藥使用頻次之和，“使用頻率”=使用頻次/總頻數×100%

2.2 高頻常用藥物

129味中藥中使用頻次超過10次的共有23味，僅占129味中藥的17.83%，但使用頻次累計321次，占全部藥物使用總頻次的49.53%。

表2顯示，在23種高頻常用藥物中，使用頻次≥20次為石斛、金銀花、知母、竹茹，≥15次為黃連、梔子、黃柏。

表2 《重訂王孟英醫案》治療血證的高頻常用藥物比較(%)

注：表中“使用頻次”為64首方劑中該藥物出現的頻次，“使用頻率”=藥物使用頻數/64首方劑×100%

圖1 《重訂王孟英醫案》治療血證的中藥四性歸類統計

圖2 《重訂王孟英醫案》治療血證的中藥五味歸類統計

圖3 《重訂王孟英醫案》治療血證的臟腑歸經統計

2.3 藥性

圖1顯示，中藥藥性分為溫、熱、平、涼、寒5類，每味中藥只有1類藥性。統計129味藥的用藥總頻次是648次，所以藥性總頻次應是648次。其中，寒性藥最多占64.97%(421次)；其次，溫性藥占16.20%(105次)，平性藥占13.12%(85次)，涼性藥占5.09%(33次)，最少是熱性藥占0.62%(4次)。

2.4 藥味

圖2顯示，中藥的藥味分為辛、甘、苦、咸、酸、淡6種，但每種中藥一般有多種藥味，如石斛味甘、微寒，金銀花味甘、寒。統計129味藥物的藥味總頻次947次，其中甘味藥為最多占39.07%(370次)；其次是苦味藥占35.69%(338次)，辛味藥占10.45%(99次)，咸味藥占6.12%(58次)，淡味藥占5.07%(48次)，最少是酸味藥只占3.59%(34次)。

2.5 臟腑歸經

圖3顯示，藥物歸經涉及十二臟腑經脈，同一味藥物一般有多個臟腑歸經，如知母歸肺、胃、腎經，黃連歸心、脾、胃、膽、大腸經。統計129味藥的臟腑歸經總頻次1828次，屬于肺經為最多占19.86%(363次)；其次是胃經占17.45%(319次)，再次是肝經占12.69%(232次)，心經占12.14%(222次)，腎經占11.27%(206次)，隨后是脾經占10.72%(196次)，其他臟腑均低于10%。

3 討論

3.1 辛涼甘潤，顧護陰液

王孟英治療血證，補虛藥、清熱藥的用藥比例要遠遠大于其余類藥，石斛、金銀花、知母、竹茹是其治療血證的常用藥物，提示血熱妄行及陰虛火旺是血證的主要病機。其臨床用藥甘味藥使用頻率最高，甘味藥和辛味藥合占49.52%，多以涼潤清解、甘寒養陰之品為主，所謂“存得一分陰津，便有一分生理”。在血證診療中時刻顧護津液，以護液為急。并在治療血證過程中的用藥，涼潤清解多用金銀花、連翹、竹葉、知母、蘆根、藕汁等藥物；甘寒養陰多取西洋參、麥冬、石斛、西瓜汁、地黃、天花粉等藥物。

王孟英診治一陳氏病人：“溲后見血，管痛異常，減餐氣短”，藥用“元參、生地、知母、楝實、銀花、側柏葉、梔子、桑葉、丹皮、綠豆為方，藕湯煎服。二劑病大減，乃去丹皮、柏葉，加西洋參、熟地，服之而瘥”[2]142。本病患者熱盛動血導致“溲后見血，管痛異常”，邪熱不能殺谷，熱最傷氣，故而“減餐氣短”，法當甘寒清熱、活血止血。以玄參、生地、知母清熱涼血，養陰生津；楝實行氣止痛，為血中之氣藥；梔子、桑葉輕清散熱；側柏葉、丹皮活血止血，二診之后癥狀大減，去丹皮、柏葉防止過傷陰液，再加西洋參、熟地黃以顧護津液，故其善用辛涼甘潤之品顧護陰液于此可見一斑。

3.2 健脾固腎，重視本始

脾為先天之本，脾主統血為氣血生化之源，脾氣虛不能統攝血液，則血行脈外發為血證；腎為后天之本，腎主行水，為陰陽水火之宅，腎陰不足，陰不勝陽，虛陽浮越于上，虛火上炎也可引發血證。王孟英血證用藥，歸脾經、胃經、腎經藥物使用頻率均超過10%，三者合占39.44%，石斛、知母、竹茹、黃連、黃柏、茯苓、熟地黃都是常用藥物。由此可見，王孟英顧護先后天本始，脾氣得升，胃氣得降，腎氣得藏，水火既濟，君相火降，陰平陽秘，血不妄行。

王孟英診治一范氏病人：“年逾五十，素患痰嗽，乙酉秋在婺，驟然吐血，勢頗可危。”王孟英認為此病病機為氣虛而血無統攝，藥用“潞參、芪、苓、草、山藥、扁豆、橘皮、木瓜、酒炒芍藥，五帖而安。繼去甘草、木瓜，加熟地黃、黑驢皮膠、紫石英、麥冬、五味子、龍骨、牡蠣”[2]141。王孟英用健脾益氣補中之法，以四君子湯參、苓、術、草健脾益氣而助運化；山藥、扁豆運脾化濕，橘皮、木瓜健脾行氣，以防過補滋膩，不能消化；吐血之后必定傷陰，再加上酒炒芍藥以補陰液。二診之后癥情好轉，加上熟地黃滋腎陰；紫石英、龍骨、牡蠣斂澀精氣，交通心腎；黑驢皮膠加強酒炒白芍補陰血的作用；再加麥冬、五味子與前方潞黨參合成生脈散益氣生津斂陰，諸藥合用共奏補氣生血、健脾養腎之功。

3.3 從肝入治，調達木愆

血液的運行和津液的輸布代謝有賴于氣機的通暢。肝體陰而用陽，調暢氣機，氣行則血行，肝的疏泄作用能促進血液的運行，適時收攝部分血液，防止血液外溢。現代醫學也發現，出血性疾病與肝臟密切相關，肝病性凝血障礙可引發出血癥狀[5]。王孟英治療血證用藥入肝經藥物使用頻率占第3位，64個處方中用藥總頻次648次，歸肝經藥物使用頻次達222次，平均每使用3味藥物就有1味歸肝經。故認為診療中應養肝使得肝氣平，血有所歸，伐肝則肝虛不能藏血，血愈不止，但要注重辨脈，使肝陰宜養，肝陽宜制，“調其愆而使之不愆”。

王孟英診治一金氏病人：“陡吐狂血，肢冷自汗，孟英切脈弦澀，察血紫黯，乃肝郁凝瘀也”，藥用“丹參、丹皮、茺蔚、旋覆、苓、梔、柏葉、郁金、海蜇之方，覆杯果愈”[2]142。患者脈弦澀，血質紫黯，可知乃肝氣郁滯，血流不暢，產生瘀血，進而導致血流脈外。王孟英從疏肝暢腑、活血化瘀入治，以《金匱要略》治療肝著的旋覆花湯為基本方。丹參、丹皮、側柏葉、茺蔚子涼血止血，活血祛瘀；梔子清熱解毒、活血行氣；旋覆花、郁金斡旋氣機，平肝降氣。方中郁金1味最妙，《本草經疏》認為：“本入血分之氣藥，其治以上諸血證者……故能降下火氣，則血不妄行。”

3.4 用藥輕靈，巧運樞機

王孟英臨證處方，繼承其他溫病大家葉天士、吳鞠通、薛生白等人經驗，用藥平穩精煉、輕靈達變，認為“重病亦有輕取之法”，效果卓著。王孟英指出：“氣貴流通，而邪氣撓之，則周行窒滯，失其清虛靈動之機，反覺實矣。惟劑以清輕，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯者自通，誤投重藥，不但已過病所，病不能去，而無病之地，反先遭其克伐。”在血證處方中配伍入肺經的藥物占19.86%，常用石斛、金銀花、竹茹、梔子、天花粉、枇杷葉等藥物。這些藥物輕靈達變，清淡求醇，既可以輕清透表邪外出，又可以小劑量直達病所且不傷正氣，還可以開闔以運樞機。楊素園評論王孟英醫案：“不論用補用清，悉以運樞機、通經絡為妙用”，一語中的。

王孟英診治一患者：“患吐血，肌膚枯澀，口渴、脈虛大”，藥用“參、芪、二冬、知母、百合、葳蕤、石斛、桑葉、枇杷葉”[2]141。此患者患有吐血，血虛不能榮膚，則“肌膚苦燥”，口渴、脈虛大可知氣陰兩傷，津液匱乏。王孟英認為是由于氣分之陰虧，治宜“溫補既非，填精亦謬”，補法要用得其宜，方能奏效，非一味蠻補所能愈疾。方中以參芪補氣，二冬補陰，四藥合用共奏滋陰補血、健脾益氣之功；以《金匱要略》知母百合湯補虛清熱，養陰潤燥；葳蕤、石斛生津止渴除煩；再加桑葉、枇杷葉兩藥，使得全方輕清靈動，樞機得運，經絡得通。

3.5 藥食同用，以平為期

飲食治病在我國有著悠久的歷史。王孟英對食療理論有著很好的解讀，并將其應用到臨床實踐中，認為食療方“藥極簡易，性最平和，味不惡劣，易辦易服”。并常選西瓜汁、梨汁、蔗漿清熱降火、滋陰潤燥，消除血證發病病因。認為西瓜汁為“天生白虎湯”，梨汁為“天生甘露飲”，蔗漿為“天生復脈湯”。以絲瓜絡、蘿卜、海蜇、藕節、童溺等行血行氣，靈活變通，且原材料大多價廉易得，具有較強的止血效果。

王孟英診治一患者“娩后略有咳嗽，齒衄頻流，溺少口干”，藥用“沙參、竹茹、白薇、丹參、絲瓜絡、石斛、梔子、小麥、甘草、紅棗、藕”[2]215。絲瓜絡味苦性涼，具有涼血止血的功效，《本草再新》謂其“能通人脈絡臟腑，而去風解毒，消腫化痰，祛痛殺蟲，治諸血病”。現代藥理學認為，絲瓜絡對急性缺血心肌有明顯的保護作用，其作用機制可能與抑制心肌脂質過氧化、增強其抗氧化能力有關[6]。藕味甘澀性平，具有收斂止血、化瘀的功效，《本草匯言》言其“消瘀血，止血妄行之藥也”。現代藥理發現，蓮藕、藕節作用于出血性疾病取得較好的臨床效果，而炒炭品較生品的止血作用更強[7]，兩藥配伍止血而不留瘀，涼血而不傷正。

縱觀《重訂王孟英醫案》中血證醫案的論述，王孟英在治療血證時從虛實入手，虛則顧護陰液、保養元氣，實則清熱瀉火、涼血解毒。臨證多配伍入肝經之藥物，以調達木愆，使得肝得疏泄，血得蓄藏，處方多輕靈活潑，善用藥食方臨床效果彰顯。王孟英上承《內經》并效法諸家之長，常從古方出入，將《金匱要略》中知母百合湯、旋覆花湯運用到血證之類中，臨證圓機活法，治病求本。因此，筆者認為王孟英既尊古訓又弘新意，其對于血證證治思想值得后學多加思考。故認真研讀《重訂王孟英醫案》血證醫案，不僅為現代中醫臨床辨證論治血液系統疾病提供新思路，還有利于中醫的學術爭鳴。