“三二一”醫聯體綜合管理模式對社區糖尿病患者代謝指標的影響

金琳莉 狄春明 鹿斌 劉思穎

摘 要 目的：探索上海市靜安區“三二一”醫聯體綜合管理模式對社區糖尿病患者代謝指標的影響。方法：2012年至2016年末對641名上海曹家渡社區糖尿病患者實施“三二一”綜合管理模式，平均年齡（68.98±7.33）歲，平均病程（12.57±7.06）年，平均隨訪時間為（2.24±2.04）年。觀察管理前后空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂水平的變化。結果：通過“三二一”綜合管理模式的管理，社區糖尿病患者的FPG、PPG、HbA1c、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平均比管理前下降，高密度脂蛋白膽固醇水平比管理前升高，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：糖尿病“三二一”綜合管理模式有助于改善社區糖尿病患者代謝指標。

關鍵詞 糖尿病；醫聯體；綜合管理；代謝指標

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）18-0035-03

Influence of “321” comprehensive management mode of medical treatment alliance on metabolic indexes of diabetic patients in the community

JIN Linli1， DI Chunming1， LU Bin2， LIU Siying2

（1. General Medical Department of Caojiadu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200042， China； 2. Endocrine Department of Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To explore the influence of “321” comprehensive management mode of the medical treatment alliance on metabolic indexes of diabetic patients in Jingan District， Shanghai. Methods： From 2012 to the end of 2016， 641 patients with diabetes in Caojiadu Community， Shanghai were under the “321” comprehensive management mode， with an average age （68.98±7.33） years and an average course of disease （12.57±7.06） years. The time of follow-up was （2.24±2.04） years. The changes of fasting blood glucose（FPG）， postprandial blood glucose（PPG）， glycosylated hemoglobin（HbA1c） and blood lipid level before and after administration were observed. Results： The levels of FPG， PPG， HbA1c， total cholesterol and low density lipoprotein cholesterol in the community patients with diabetes were lower than those before the management through the management of the “321” comprehensive management mode， the level of high-density lipoprotein cholesterol was higher than that before management， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The “321” comprehensive management mode of diabetes helps to improve metabolic indexes of diabetes patients in Caojiadu Community.

KEY WODS diabetes； medical treatment alliance； comprehensive management； metabolic indexes

目前我國糖尿病的患病率已經高達11.7%[1]。糖尿病的三級預防是我國目前防控社區糖尿病的重要策略。2011年底上海靜安區開始探索建立糖尿病“三二一”綜合防治管理模式，建立了以三級醫院（華山醫院）為引導，二級醫院（靜安區中心醫院）為保障和一級醫院（社區衛生服務中心）為基礎的區域醫療聯合體對糖尿病患者進行三級預防。本文旨在分析靜安區糖尿病“三二一”綜合管理模式對于社區糖尿病患者代謝指標的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究以2012年至2016年末在上海曹家渡社區接受“三二一”綜合管理模式管理的糖尿病患者641人為研究對象，平均年齡（68.98±7.33）歲，平均病程（12.57±7.06）年，平均隨訪時間為（2.24±2.04）年。其中男性310人，占48.36%；女性331人，占51.64%。有糖尿病家族史492人，占76.76%；吸煙者105人，占16.38%；飲酒者64人，占9.98%。糖尿病患者合并高血壓330人，占51.48%；合并血脂異常293人，占45.71%；合并冠心病165人，占25.74%。

1.2 方法

1.2.1 區域醫聯體管理構架與流程

上海市靜安區于2011年底構建了以三級醫院（華山醫院）為引導，二級醫院（靜安區中心醫院）為保障，一級醫療衛生服務機構（社區衛生服務中心）為基礎的“三二一”醫聯體模式。在社區固定日開展糖尿病門診，不同級別醫院的醫生聯合對患者進行診療管理。

1.2.2 患者管理流程

糖尿病患者和糖耐量異常患者在社區衛生服務中心完成糖尿病足、糖化血紅蛋白、及尿微量白蛋白/肌酐的篩查；在二級醫院完成眼底糖尿病神經病變、血管硬化等并發癥篩查；在三級醫院主要針對特殊需求檢查，如糖尿病自身抗體檢查、線粒體DNA突變檢查、冠脈CTA檢查、頭顱MRA加彌散加權等。二級醫院和三級醫院還負責嚴重并發癥患者的住院診療及特殊檢查。

1.2.3 研究方法

上海曹家渡街道社區衛生服務中心在管理后的1個月、3個月、6個月、12個月對患者進行隨訪。由華山醫院、靜安區中心醫院和曹家渡街道社區衛生服務中心醫生組成的醫療團隊共同完成對患者的個性化指導，重點關注和指導入組時或前次隨訪中未達標的指標。

1.2.4 診斷標準

糖尿病的診斷根據美國糖尿病協會（ADA）2010年診斷標準[2]，空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖（PPG）≥11.1 mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%。高血壓的診斷標準為靜息狀態下收縮壓（SBP）≥140 mmHg或舒張壓（DBP）≥90 mmHg。糖尿病相關并發癥診斷根據中國2型糖尿病防治指南[3]。

1.3 統計分析

2 結果

糖尿病患者的FPG、PPG和HbA1c平均水平均低于管理前（P<0.05）。總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）的平均水平均低于干預前，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）的平均水平高于干預前（P<0.05），三酰甘油（TG）的平均水平與管理前差異無統計學意義（P>0.05）。SBP的平均水平低于干預前（P<0.05），DBP的平均水平與管理前差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

糖尿病等慢性非傳染性疾病是目前威脅人類壽命和影響生活質量的主要原因，同時也成為患者家庭和社會的重要負擔。只有對糖尿病及其并發癥的包括血糖和糖尿病的多種危險因素的全面控制，以及生活方式的全面改善，才能有效延緩糖尿病及其并發癥的發生和發展[4]。

在實施“三二一”綜合管理模式之前，各級醫療衛生機構對于糖尿病等慢性病的基層防控和管理做了大量的探索[5-7]。社區醫生對于糖尿病等慢性病防控的優勢在于長期在社區的影響力以及與社區患者的緊密聯系程度。靜安區糖尿病“三二一”綜合防治管理模式充分發揮了社區醫生的這一優勢，并使二級醫院充分發揮了承上啟下的作用，承擔了糖尿病患者常見并發癥的篩查工作，極大的利用了自身的地理位置及資源優勢，既緩解了三級醫院的壓力，同時又保證了患者的管理和并發癥篩查和治療。在社區的專病門診過程中，三級醫院、二級醫院和一級醫院的醫生共同出診，在對患者共同制定管理方案的同時，給社區醫生傳授了醫療知識，提升了社區醫生的診療水平，也提高了糖尿病患者的自我管理水平。本研究結果顯示，糖尿病“三二一”綜合防治管理模式中，各級醫院各司其職，有助于改善社區糖尿病患者的代謝指標。

參考文獻

[1] Xu Y， Wang L， He J， et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA. 2013， 310： 948–59.

[2] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2016 abridged for primary care providers[J]. Clin Diabetes 2016， 34（1）： 3-21.

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