醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與三級(jí)醫(yī)院發(fā)展的關(guān)系

哈維超，臧運(yùn)森

（江蘇省人民醫(yī)院院辦，江蘇 南京 210029）

醫(yī)聯(lián)體是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體簡(jiǎn)稱，是指將區(qū)域內(nèi)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等衛(wèi)生資源整合［1］。醫(yī)聯(lián)體是以三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)（基層）衛(wèi)生服務(wù)中心，引導(dǎo)患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分層有序就醫(yī)，從而解決“看病難”問(wèn)題。探索建立醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，有效推動(dòng)分級(jí)診療格局形成，推動(dòng)公立醫(yī)院改革是當(dāng)前醫(yī)改的重點(diǎn)之一。

1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)三級(jí)醫(yī)院發(fā)展的影響

三級(jí)醫(yī)院擁有豐富的各種資源，先進(jìn)設(shè)備、人才優(yōu)勢(shì)、信息資源，為臨床正確診斷和治療奠定了基礎(chǔ)［2］，三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)帶來(lái)了品牌效用，使得患者將三級(jí)醫(yī)院作為就診的第一選擇，從而出現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院人滿為患現(xiàn)象，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者少的尷尬局面。

1.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)三級(jí)醫(yī)院發(fā)展的重要性

三級(jí)醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的核心單位，也是醫(yī)聯(lián)體主要的牽頭單位。建立醫(yī)聯(lián)體后，從整個(gè)利益鏈條講，受益最多的是三級(jí)醫(yī)院。一方面二級(jí)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者上轉(zhuǎn)，三級(jí)醫(yī)院患者數(shù)量得到進(jìn)一步增加，同時(shí)可以獲得“質(zhì)量更高”的患者，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)的提高具有積極作用。另一方面三級(jí)醫(yī)院隨著病人的下轉(zhuǎn)分流，確保了病床的高流轉(zhuǎn)率和使用率，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率。

1.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)三級(jí)醫(yī)院發(fā)展的必要性

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。三級(jí)醫(yī)院通過(guò)建設(shè)醫(yī)聯(lián)體推動(dòng)分級(jí)診療格局形成，促進(jìn)相關(guān)部門完善管理、補(bǔ)償、運(yùn)行及監(jiān)管等配套政策［3］，構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，獲得更多的發(fā)展空間。

2 目前三級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)面臨的問(wèn)題

2.1 政府職能缺位

我國(guó)醫(yī)聯(lián)體形成大多是政府政策指導(dǎo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)聯(lián)合為主的松散組織。現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)，各醫(yī)聯(lián)體成員的醫(yī)療機(jī)構(gòu)因行政級(jí)別不同，人員編制有限、財(cái)政系統(tǒng)分離、以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體很難落地。

2.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)缺乏系統(tǒng)性和全面性

醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)改的新探索，由于政府缺乏主導(dǎo)性的系統(tǒng)規(guī)劃，不可避免地導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建以機(jī)構(gòu)利益為重，各自為政，是目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建設(shè)的首要障礙。三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)支撐、人才培養(yǎng)等工作增加醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本［4］，導(dǎo)致契約式的醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系不夠穩(wěn)定，開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體協(xié)同服務(wù)陷入困境。

2.3 對(duì)醫(yī)聯(lián)體認(rèn)知存在不足

發(fā)展目標(biāo)不明確是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要阻礙因素，醫(yī)聯(lián)體雖然能實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源的整合，但因存在醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、人員編制、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)保報(bào)銷政策等核心利益問(wèn)題，最終可影響在醫(yī)療方面的交流，難以提升整個(gè)醫(yī)療環(huán)境。

2.4 醫(yī)聯(lián)體核心利益調(diào)整缺乏統(tǒng)籌性

醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建也意味著分級(jí)診療的推進(jìn)和實(shí)施，但醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院都是獨(dú)立的法人，需要維持運(yùn)營(yíng)與發(fā)展。患者數(shù)量某種意義上代表著醫(yī)院的利潤(rùn)，醫(yī)聯(lián)體的建立和發(fā)展涉及利益的重新分配，三級(jí)醫(yī)院雖然處于優(yōu)勢(shì)，但是出于自身利益考量，基層醫(yī)院不愿將患者輕易轉(zhuǎn)出。缺乏利益再分配機(jī)制的統(tǒng)籌，醫(yī)聯(lián)體實(shí)施只能是紙上談兵。

3 三級(jí)醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)策略分析

3.1 政府作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主導(dǎo)單位

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為區(qū)域醫(yī)療資源布局的一個(gè)重要手段，區(qū)域內(nèi)的社區(qū)、中心醫(yī)院、專科醫(yī)院及綜合醫(yī)院構(gòu)建以及醫(yī)療衛(wèi)生資配置，應(yīng)當(dāng)由政府主導(dǎo)，在政府責(zé)任的基礎(chǔ)上，三級(jí)醫(yī)院在政府構(gòu)建的框架下進(jìn)行專家下社區(qū)、病人轉(zhuǎn)診通道建設(shè)，而不是和下級(jí)醫(yī)院爭(zhēng)搶患者。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)作為一個(gè)區(qū)域內(nèi)綜合危急疑難重癥中心，重點(diǎn)開(kāi)展疑難重癥的救護(hù)和科研。同時(shí)，三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)該重點(diǎn)建設(shè)更多專科醫(yī)聯(lián)體，進(jìn)而帶動(dòng)學(xué)科的醫(yī)療水平提升和科研的進(jìn)步。

3.2 三級(jí)醫(yī)院自身以學(xué)科建設(shè)為重點(diǎn)

“工欲善其事必先利其器”，醫(yī)院的發(fā)展也是一樣的道理，三級(jí)醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療的核心，最重要的就是具有核心競(jìng)爭(zhēng)力。在國(guó)家建設(shè)醫(yī)聯(lián)體和分級(jí)診療的大背景下，三級(jí)醫(yī)院的發(fā)展在“精”不在大，首要的是增強(qiáng)與以學(xué)科為引領(lǐng)的疑難危急重癥的診療，發(fā)揮好醫(yī)聯(lián)體“頂端優(yōu)勢(shì)”，以學(xué)科帶動(dòng)醫(yī)院的能力提升［5］，從而強(qiáng)化整個(gè)醫(yī)聯(lián)體的競(jìng)爭(zhēng)力。

3.3 三級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)明確發(fā)展目標(biāo)

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)一定要明確聯(lián)合的目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益共享是基礎(chǔ)也是前提，因此需從實(shí)質(zhì)上建立起一套共建、共享、共贏的機(jī)制。三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面應(yīng)當(dāng)找準(zhǔn)各等級(jí)醫(yī)院的切入點(diǎn)，把更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源投入到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作中。以專科、專病聯(lián)盟為切入點(diǎn)，讓醫(yī)聯(lián)體具體到疾病。通過(guò)在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立專科、專病聯(lián)盟，建立了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，搭建共享平臺(tái)，聯(lián)盟成員可以參加醫(yī)院查房、培訓(xùn)和其他學(xué)術(shù)活動(dòng)，推進(jìn)基本技術(shù)、專項(xiàng)操作培訓(xùn)以及科研的協(xié)作和融合。

3.4 三級(jí)醫(yī)院強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)文化建設(shè)

統(tǒng)一的管理模式是醫(yī)聯(lián)體成員長(zhǎng)期穩(wěn)定合作的基礎(chǔ)，文化建設(shè)能夠推進(jìn)管理模式的滲透，能夠有效鞏固醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的連接。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)把文化建設(shè)作為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員建設(shè)重要抓手，通過(guò)內(nèi)在建設(shè)實(shí)現(xiàn)價(jià)值觀和醫(yī)院文化的趨同，最終實(shí)現(xiàn)管理模式上的一致性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院內(nèi)部的協(xié)調(diào)與合作。

3.5 三級(jí)醫(yī)院發(fā)展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息系統(tǒng)建設(shè)

信息化是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和臨床業(yè)務(wù)發(fā)展的現(xiàn)代管理工具，通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)通，是緊密型醫(yī)聯(lián)體的重要標(biāo)志之一。信息化建設(shè)已經(jīng)提升到醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略層面。基于三級(jí)醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)支撐的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺(tái)，三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)資源、信息等互聯(lián)互通，為常見(jiàn)病、慢性病患者下沉到社區(qū)提供技術(shù)支撐［6］，同時(shí)，也能夠讓疑難雜癥患者順利轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院，從而優(yōu)化各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者結(jié)構(gòu)。

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)形式多樣，實(shí)施路徑有待探索。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的各主體各具特色和功能，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)積極發(fā)揮自己的核心作用，承擔(dān)自己的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。通過(guò)各種形式建立起有機(jī)、密切聯(lián)系，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院能力的提升，為人民健康提供更好的服務(wù)。