新醫改形勢下加強醫療質量管理對策研究△

蔡 濱，金 星，周羅晶，車永茂，王靜成

（1江蘇省蘇北人民醫院管理研究所，2醫療質量管理處，3科技處，4院辦公室，5院部，江蘇 揚州 225001）

當前公立醫院改革已經進入深水區，現代醫院管理制度、醫療質量管理辦法等一系列政策法規相繼出臺，患者對醫療質量期望值不斷提高，對醫療質量管理提出了更高要求［1］。新形勢下，加強醫療質量管理，能夠有效提升醫院科學化、精細化管理水平，增強醫院核心競爭力，對構建分級診療體系等改革措施的落實和深化醫改目標的實現具有重要意義。

1 新醫改形勢下加強醫療質量管理的必要性

1.1 落實《醫療質量管理辦法》的必然要求

2016年11月，國家衛生計生委正式印發了《醫療質量管理辦法》，建立了國家和醫療機構醫療質量管理相關制度，明確了醫療質量管理的責任主體、組織形式、工作機制和重點環節，強化監督管理和法律責任，成為各級各類醫療機構開展醫療質量管理的指導原則［2］。首先，明確規定各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，醫療機構的主要負責人為該機構第一責任人，實行院科兩級責任制。其次，將醫療質量管理所涉及的內容具體化、精細化，從門診、臨床、醫藥等各個方面闡述了管理要求，清晰了對行為人的規范和要求。最后，高度重視管理工具運用，明確要求醫療機構應當熟練運用PDCA循環、品管圈等管理工具開展醫療質量管理與自我評價。

1.2 健全現代醫院管理制度的明確規定

健全現代醫院管理制度是深化公立醫院改革的目標，也是醫院轉型發展、提升綜合競爭力的重要抓手。國務院辦公廳《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》強調，要健全醫療質量安全管理制度，建立全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度，嚴格落實醫療質量安全核心制度，加強重點科室、重點區域、重點環節、重點技術的質量安全管理，推進合理檢查、用藥和治療。

1.3 遵守《醫療器械監督管理條例》的客觀需要

2017年5月，國務院發布《關于修改〈醫療器械監督管理條例〉的決定》，要求嚴格遵守重復使用和一次性使用醫療器械規范，做好醫療器械定期檢驗、校準、保養工作，重視醫療器械安全隱患處置和不良事件監測。

1.4 應對醫保支付方式改革的客觀需要

當前，醫保支付方式改革已經成為新一輪深化醫改的重點，疾病診斷相關分組（DRGs）已經開始試點并逐步推廣。新的支付方式對病案首頁質量、醫療費用控制、病種收治結構、診療行為規范等帶來了新的挑戰，使得醫院更加重視病案首頁質量管控，優化收治病種結構，加強并發癥的防控，在保證質量的前提下控制醫療費用不合理增長，提升運行效率效益。

1.5 適應分級診療的客觀需要

分級診療作為五項基本醫療衛生制度之一，是新醫改引導優質醫療資源下沉，重構群眾就醫秩序的攻堅之舉。在此影響下，各級醫療機構病種收治結構發生變化。一方面，三級醫院更多聚焦于危急重癥、疑難雜癥患者診治，對醫療質量管理提出了更高要求；另一方面，大量常見病、多發病患者引導至基層就醫，而基層醫療機構醫療質量規范化管理水平目前仍難以滿足當前分級診療形勢的要求，推進醫聯體質量安全同質化管理刻不容緩。

2 醫療質量管理存在的問題

2.1 依法依規執業意識不強

當前，部分醫務人員依法依規執業意識亟待增強。醫療質量管理意識薄弱，對醫療質量管理辦法、等級醫院評審標準及實施細則等相關政策制度了解不透徹，對于診療指南規范不熟悉，不能準確發現診療過程中的質量安全問題，不良事件上報缺乏積極性。對于已經發生的醫療質量問題，存在推卸責任現象，未能正確運用管理工具分析問題背后的原因，持續改進效果不佳，影響醫院正常診療秩序［3］。

2.2 對患者權益重視不足

依據馬斯洛需要層次理論，個體需求呈現從低到高逐層遞增趨勢。隨著社會經濟的快速發展，醫學科技的快速進步，人民群眾更加重視醫療質量，希望獲得公平可及、系統連續的覆蓋全生命周期的健康服務。然而，部分醫療機構及醫務人員對患者權益重視程度不夠，患者隱私權、知情同意權未能得到充分尊重，對于治療方案、藥品耗材的選擇話語權較低［4］。醫患之間溝通不暢，患者對于醫院診療行為的監督權弱化，對醫療質量產生消極影響，為醫患沖突、醫療糾紛的產生埋下隱患。

2.3 核心制度執行不嚴格

《醫療質量管理辦法》明確規定了醫療質量安全十八項核心制度，但仍有部分醫務人員對核心制度不能熟練掌握，在診療活動中不能嚴格遵守。同時，部分醫院對核心制度的培訓不到位，考核流于形式，對于違反核心制度的懲處措施力度不足［5］。因核心制度執行不嚴格，導致醫療質量安全事故發生，對患者生命安全造成嚴重威脅。

2.4 分級診療下醫聯體醫療質量管理亟待增強

隨著分級診療制度的快速推進，截至2017年底，全國2 134家三級公立醫院全部參加醫療聯合體建設，實現三級醫院“全覆蓋”。一方面醫聯體內部基層醫療機構醫療質量意識薄弱，管理理念方法滯后，與牽頭三級醫院難以實現一體化管理。另一方面，牽頭三級醫院向基層醫療機構下派醫生，是提升基層醫療機構能力水平的重要途徑，但受限于基層醫療機構的規模以及軟硬件支撐條件，醫師的執業類別、范圍和醫療機構診療科目不完全匹配，對質量安全產生不利影響。

醫療質量管理作為醫院管理的一項核心職能，醫療質量缺陷會嚴重危害患者安全，導致公眾就醫安全感下降，醫院社會滿意度和聲譽受到較大影響，加劇了醫患關系緊張，導致當前醫療糾紛和暴力傷醫事件頻發。因此，新形勢下加強醫療質量管理刻不容緩。

3 加強醫療質量管理的對策建議

3.1 強化法律法規與制度規范學習執行

首先，強化質量安全意識培養。加強醫療質量管理辦法、等級醫院評審標準、醫療技術管理與診療規范等制度學習，將重要法律法規納入三基培訓、考試，確保人人過關。細化科室制度的目錄和內涵要求，制定各類法律政策的實施細則，確保規章制度、法律法規能夠得到有效落實。其次，結合崗位特點加強培訓。針對醫療、護理、醫技、行政后勤等不同崗位，制定針對性的培訓方案，運用座談會、案例分析、情景模擬、專家授課等多樣化形式提升培訓效果。再次，推進管理工具的學習和運用。將PDCA、品管圈等管理工具應用到醫療質量問題梳理、原因分析與持續改進過程中，提升醫療質量管理科學化、規范化水平。

3.2 重視患者合法權益保護

首先，充分尊重患者知情同意權、隱私權、治療方案選擇權等合法權益，及時修訂知情同意書模板，梳理圍手術期知情同意原則，保護患者合法權益。其次，嚴格落實相關法律法規要求，完善高值耗材使用知情同意書，使用的高值耗材發生變化，及時簽署變更知情同意書，保證患方知情和選擇權。再次，提升全員溝通能力。明確影響醫療質量的溝通問題，加強全員醫患溝通知識培訓。圍繞患者全生命周期健康需求，做好全員、全程、全方位優質溝通，避免因溝通不暢，損害患者權益，導致醫療糾紛發生。

3.3 推進醫聯體質量安全同質化管理

首先，提升基層醫療機構醫療質量管理水平。就牽頭醫院而言，必須協助基層醫院完善制度和流程，通過講座、日常帶教等形式開展質量安全管理培訓，輸入先進理念。幫助基層醫院開展病歷質量檢查和處方點評，推動抗菌藥物合理使用，更好地落實核心制度。就基層醫院而言，必須抓住醫聯體這一契機，選派骨干員工赴牽頭醫院進修學習，提升醫療質量管理能力水平［6］；改善硬件設施，配置必要的除顫儀、呼吸機等醫療設備，為提升醫療質量水平奠定物質基礎。其次，強化牽頭醫院質量安全內涵建設。牽頭醫院質量安全管理能力對醫聯體整體質量安全管理水平具有重要影響。要積極開展多學科聯合診療，通過多科協作，為患者提供精準治療方案。著力提升急救能力水平，推進腦卒中、創傷、胸痛、孕產婦和新生兒危急重癥救治五大中心建設，重視院前急救與院內工作有效銜接，提高搶救時效性。規范多點執業管理，嚴格審查下派醫生資質，確保符合醫聯體內部多點執業要求，同時與下派醫療機構簽訂協議，明確權利義務和發生醫療損害或糾紛時各自應當承擔的責任。

3.4 加強設備耗材質量安全管理

首先，把好醫用設備耗材準入。將質量安全作為第一準則，嚴格審核供應商證照資質，集中招標采購。其次，完善醫用設備耗材管理制度。新進醫療器械，必須進行嚴格的使用培訓，充分了解產品功能組成、適應證，知曉可能會發生的不良事件及應急處理措施，考核合格后方可上崗。針對高值醫用耗材使用，要嚴格落實相關法律法規要求，完善高值耗材使用知情同意書，充分保障患者合法權益。再次，要制定各類應急預案，如突發故障預案、緊急調配預案、醫療損害應急處置預案等，嚴格執行不良事件上報制度，確保事故發生后第一時間介入并解決問題。最后，強化考核管理。將設備耗材使用規范、指標納入目標責任書，同時分析醫用耗材使用趨勢以及醫療器械陽性率，并將考核結果與績效掛鉤，防范過度診療。

3.5 應對支付方式改革對質量安全的挑戰

通過醫保支付方式改革規范診療行為，提升質量安全水平已經成為醫改的重點。首先，必須高度重視源頭病案首頁質量管控。加強病案首頁填寫規范培訓，強化病案首頁質量考核，制定考核要點與扣分標準，責任到人。其次，優化調整病種收治結構。醫保支付改革中總額預付、按病種付費模式被推崇，通過調整病種結構，能夠實現醫保控費與疑難危重病人收治的平衡。因此，必須梳理臨床科室的優先收治病種，細化優先病種收治流程，大力提升三四級手術率，鼓勵新技術新項目開展，并在績效分配中給予體現。再次，加強并發證的防控。加強院內、外學習培訓，增加醫務人員對手術并發證了解及應對舉措，重點做好圍手術期并發證管理。