布托啡諾與舒芬太尼硬膜外預處理對預防腰硬聯合麻醉寒顫反應的效果比較

唐毅 鐘挺 張妮 張永洪

【摘 要】目的：觀察硬膜外預先給予布托啡諾與舒芬太尼對預防腰硬聯合麻醉后寒顫反應的臨床效果。方法：選擇L3-L4腰硬聯合麻醉下行單側疝修補術的成年患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分N、B、S3組，每組30例。分別將生理鹽水5ml、生理鹽水稀釋至5ml的1mg布托啡諾、生理鹽水稀釋至5ml的0.2ug/kg舒芬太尼在腰硬聯合麻醉穿刺完成蛛網膜下腔注藥硬膜外腔置管后即予以硬膜外注射。觀察記錄三組寒顫發生率、寒顫程度評分、術后6h寒顫復發率；B組、S組鎮靜情況；給藥后各組惡心、嘔吐、脈搏血氧飽和度（SpO2）改變的情況。結果：寒顫程度采用Wrench分級，N組有12例（40%）發生寒顫，其中Ⅲ、Ⅳ級5例（16.6%）；B組及S組分別有2例（6.6%）和3例（10%）發生寒顫，且程度較輕，術后6h寒顫復發率與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。與B組、對照組比較，S組嗜睡、惡心、嘔吐、脈搏血氧飽和度（SpO2）降低等不良反應發生率差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腰-硬聯合麻醉后硬膜外注入布托啡諾及舒芬太尼能有效預防麻醉后寒顫的發生，且有輕度的鎮靜作用，但布托啡諾較舒芬太尼不良反應更少。

【關鍵詞】布托啡諾；舒芬太尼；預防；硬膜外；麻醉后寒顫

寒顫是骨骼肌一種不自覺的重復活動。手術病人寒顫發生的主要是術中熱量丟失、交感神經張力增加、疼痛和全身熱原釋放。1椎管內麻醉后寒戰是臨床上常見的并發癥，寒戰對清醒患者的心理和生理都產生不良影響，重癥寒戰影響手術的正常進行、干擾術中監測，并影響輸液通道的維持；此外，寒戰還可升高眼內壓和顱內壓2，避免術中和術后寒顫引起血流動力學紊亂和代謝需求增加的最佳方法是預防寒顫。本研究的目的是探討硬膜外應用布托啡諾是否能減少腰硬聯合麻醉時寒顫的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇行單側疝修補術的成年患者90例，ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～68歲，體重45～70kg，男54例，女36例，穿刺部位均為L2-3間隙，術前檢查血壓正常，無腰硬聯合麻醉禁忌癥，無心肺疾病及其他器質性器官功能損害，無發熱病史，未輸血及血液制品，未服用鎮痛藥、皮質類固醇及血管活性藥，術前無藥物過敏史，無呼吸、循環、內分泌和精神、神經疾病病史。

1.2 麻醉方法

隨機均分為布托啡諾組（B 組）、舒芬太尼組（S組）和對照組（N組），每組30 例。術前均給安定10mg、阿托品0.5mg肌內注射。入手術室后常規監測心電圖（ECG）、血液（BP）、血氧飽和度（SpO2），并開放靜脈輸入復方氯化鈉。層流手術室室溫控制在22～24 ℃，患者取左側臥位，常規鼻導管給O2 。經L2～3間隙行腰硬聯合麻醉穿刺。N組：先完成腰硬聯合麻醉穿刺，隨后于蛛網膜下腔注射0.5%鹽酸羅哌卡因3ml，行硬膜外腔置管后給予硬膜外注射生理鹽水5ml；B組：先完成腰硬聯合麻醉穿刺，隨后于蛛網膜下腔注射0.5%鹽酸羅哌卡因3ml，行硬膜外腔置管后給予硬膜外注射用生理鹽水稀釋至5 ml的布托啡諾1mg；S組：先完成腰硬聯合麻醉穿刺，隨后于蛛網膜下腔注射0.5%鹽酸羅哌卡因3ml，行硬膜外腔置管后給予硬膜外注射用生理鹽水稀釋至5 mL的0.2ug/kg的舒芬太尼。所有病人連續監測血壓、心律、脈搏氧飽和度。

1.3 療效評定

用藥后觀察患者的寒顫發生率、寒顫評分、術后6 h寒顫復發率及術中惡心、嘔吐的情況。寒顫程度采用Wrench分級： 0級為無寒顫；1級為豎毛和（或）外周血管收縮和（或）外周青紫，但無肌顫；2級為僅一組肌群肌顫；3級為超過一組肌群肌顫；4級為全身的肌顫。鎮靜評分采用Ramsay 評分法：1分為不鎮靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡、聽從指令；4分為睡眠狀態能被喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡，呼喚不醒。阻滯后若SBP<100 mmHg或較基礎值降低25%時靜注麻黃堿10～15mg，HR<50 次/分時靜注阿托品0.3mg。

1.4 統計分析

采用SPSS 12.0 軟件進行統計處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

3組患者的年齡、體重、身高、手術時間和入手術室時血壓差異無顯著性，見表1。

2.2 各組寒顫發生情況

B組及S組寒顫發生率分別為6.6%和10%，與對照組（40%）比較，差異有統計學意義（P<0.05）。寒顫評分B組及S組也低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），術后6h寒顫復發率對照組高于兩實驗組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組不良反應比較

注藥后S組有7例病人SpO2<90%，改為面罩吸氧后SpO2>95%，與對照組、B組比較，S組不良反應發生率明顯偏高（均P<0.05），見表3。

3 討論

腰硬聯合麻醉后患者寒顫發生率高。其發生機理尚未明確，傳統觀念認為與多種因素有關： 如室溫過低、大面積皮膚消毒、腹腔沖洗、心理因素等。腰硬聯合麻醉通過抑制在溫度調節中起著重作用的張力性血管收縮而損害體溫調節系統。 腰硬聯合麻醉還會導致核心熱量從軀干（低于阻滯水平）重新分布到外周組織。這兩種效應會使患者容易出現低體溫和寒顫的現象， 寒顫會增加機體氧耗、導致乳酸酸中毒、二氧化碳生成和代謝率高達400%。因此，在心肺儲備較差的患者中，寒顫可能會引發低氧血癥、心律失常等不利影響。

我們發現布托啡諾能有效地降低腰硬聯合麻醉引起的寒戰的發生率和嚴重程度。布托啡諾作為嗎啡的衍生物，是一種阿片受體激動-拮抗藥，主要激動κ受體，對μ受體具有激動-拮抗雙重作用。具有明顯區別于其他純阿片受體激動劑的藥理學特性，它與μ受體具有低親和力及部分拮抗作用，與κ受體中度親和力而產生鎮痛與抗寒顫效應。因μ受體的興奮可導致胃、十二指腸平滑肌張力升高、胃腸排空減慢， 而布托啡諾對μ受體的作用輕微， 故胃腸道反應輕。布托啡諾對σ受體的親和力低， 很少產生煩躁不安等不適感。

本研究表明：布托啡諾硬膜外注射應用于腰硬聯合麻醉后寒顫的預防性用藥，效果顯著，而且無呼吸循環影響，不良反應輕，作用持久。舒芬太尼為臨床常用處理寒顫的傳統藥物，作為預防性用藥也有效果，但是對循環呼吸影響大，且有惡心、嘔吐等不良反應較多。

綜上所述，布托啡諾用于對腰硬聯合麻醉后寒顫的預防，安全有效，且不良反應少，適合作為預防性用藥作為臨床推廣。

參考文獻

[1]黃宇光，黃文起，李剛，等.酒石酸布托啡諾鎮痛專家共識.臨床麻醉學雜志，2011，27（10）：1028—1029.