甘孜藏區某三甲醫院分離細菌分布現狀及對常用抗菌藥物的耐藥性分析

陳姍姍, 段鳳梅, 單珍卓瑪, 張 垚

(甘孜藏族自治州人民醫院院感部, 甘孜 康定 626000)

細菌耐藥是全球公共健康領域面臨的重大挑戰,隨抗菌藥物的廣泛使用,細菌耐藥問題變得更加嚴峻,如陳雯等[1]報道,寧夏回族自治區人民醫院門急診及住院成人和兒童患者2017年分離病原菌4547株,其中革蘭陰性菌69.56%、革蘭陽性菌21.62%,真菌8.82%,檢出的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率分別<3%、<10%,銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為14.67%、6.00%,鮑氏不動桿菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為78.88%、79.37%,表明碳青霉烯類抗菌藥物耐藥菌株有一定檢出率。國外Denisuik等[2]報道,2007年至2016年加拿大醫院實驗室鑒定的臨床分離株中產超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum β-lactamases,ESBLs)大腸桿菌、肺炎克雷伯菌檢出率呈急劇上升趨勢,細菌對常用抗菌藥物呈總體增長趨勢。趙新惠等[3]發現,濱州市中心醫院革蘭氏陽性菌對萬古霉素、氯霉素、莫西沙星均未表現明顯的耐藥性,常見革蘭氏陰性菌對美羅培南、阿米卡星均未表現明顯的耐藥性。因此不同地區的細菌耐藥數據有一定差異性,因此了解地區細菌分布及耐藥情況,在臨床用藥指導中具有一定意義。本文主要對甘孜州藏區某三甲醫院2017年至2020年分離的細菌分布及耐藥情況進行分析。

1 材料與方法

1.1材 料

1.1.1菌株來源：收集2017年至2020年甘孜藏族自治州人民醫院微生物室分離的臨床菌株,剔除同一患者同一部位重復分離菌株。

1.1.2儀器與試劑：VITEK-MS全自動微生物質樸檢測系統,VITEK 2-Compact全自動細菌鑒定與藥敏儀(含配套的鑒定卡GP及藥敏卡AST-GP67),均購自法國生物-梅里埃公司。本實驗藥敏試驗培養基為MH瓊脂,肺炎鏈球菌及各組鏈球菌均采用含5%綿羊血MH瓊脂?？咕幬锼幟粼囼灱埰?、青霉素、萬古霉素E-test試驗條購自英國Oxoid公司。

1.2方 法

1.2.1標本來源科室：收集所有送檢樣本檢測結果,對科室來源進行詳細記錄。

1.2.2細菌分離與鑒定：對收集到的細菌進行分離,嚴格按照相關標準[4]進行操作,經VITEK 2 Compact全自動微生物分析儀鑒定菌株。藥敏試驗采用紙片擴散法(Kirby-Bauerdiscagar diffusion method,K-B),以E-test試驗條測試萬古霉素最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration,MIC),依據2017版美國臨床實驗室標準化委員會(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)[5]標準,按MIC值或抑菌圈直徑大小與CLSI標準中各病原菌規定耐藥折點進行比較,耐藥為MIC值≥規定耐藥折點或抑菌圈直徑≤規定耐藥折點,即視為該病原菌對相應抗菌藥物耐藥。ESBLs陽性標準：頭孢他啶/克拉維酸與頭孢他啶抑菌圈直徑差值達5mm及以上或頭孢噻肟/克拉維酸鉀與頭孢噻肟抑菌環差值達5mm及以上；耐甲氧西林葡萄球菌(methecillin resistance staphylococcus,MRS)/耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methecillin resistance staphylococcus arueus,MRSA)判定方法：以1μg的頭孢西丁藥敏紙片替代苯唑西林,抑菌環直徑≤21 mm判斷為MRS或MRSA；耐萬古霉素腸球菌(vancomycin-resistant enterococci,VRE)：MIC=16μg/mL為中敏,MIC在16～64μg/mL,則以E試驗確定腸球菌對萬古霉素耐藥,若MIC達64μg/mL及以上則表明腸球菌對萬古霉素耐藥。

1.2.3統計學方法:采用SPSS25.0軟件對其標本科室分布進行統計,采用WHONET5.6軟件對微生物藥敏結果進行統計,并應用醫院感染監測軟件統計數據,應用SPSS25.0軟件處理數據。

2 結 果

2.1標本科室分布：臨床分離非重復菌株共2946株,本次分離的2946份菌株標本主要來自ICU、胃腸外科、肝膽外科、創傷外科、泌尿外科科室,分別占17.04%、16.36%、14.60%、12.80%、6.41%。見表1、圖1。

2.2病原菌分布：本次分離的病原菌中革蘭陽性菌925株,占31.40%,革蘭陰性菌2021株,占68.60%,主要病原菌為大腸埃希菌,占比50.58%；肺炎克雷伯菌,占比15.85%；金黃色葡萄球菌,占比15.78%；屎腸球菌,占比5.47%；表皮葡萄球菌,占比5.19%。見表2。

表2 病原菌分布

2.3藥敏試驗結果：大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物高度敏感,多數菌屬耐藥率均<10%,金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對青霉素G耐藥率最高(耐藥率分別為94.84%、93.46%),其次為紅霉素(61.72%、56.86%),未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌,檢出1株耐萬古霉素的屎腸球菌。見表3、表4。

表4 主要革蘭陽性菌耐藥對常用抗菌藥物的耐藥性分析

圖1 標本來源科室分布

2.4耐藥菌株檢測結果：檢出ESBLs菌株1068株(36.25%)、MRS 159株(5.40%)、MRSA 248株(8.42%)、VRE 2株(0.07%)。見表5。

表5 耐藥菌株檢測結果

2.5MRS與MRSA的耐藥特點比較：MRS及MRA均對青霉素G、苯唑西林完全耐藥,對萬古霉素、利奈唑胺、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶敏感(耐藥率<5%)。見表6。

3 討 論

本次發現,分離非重復菌株2946株,主要來自ICU、胃腸外科、肝膽外科、創傷外科、泌尿外科,分別占17.04%、16.36%、14.60%、12.80%、6.41%,表明這些科室可能存在大量病原菌,應更加重視。

張曼等[6]發現,貴州省人民醫院2014-2017年主要病原菌種類包括大腸埃希菌等。本次分離的病原菌中革蘭陽性菌、革蘭陰性菌分別占31.40%、68.60%,主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌,分別占50.58%、15.85%、15.78%、5.47%、5.19%,表明大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌為本次臨床分離的主要病原菌,與既往研究結果相似。大腸埃希菌為本次檢出率最高的病原菌,表明其為該院感染最多的病原菌,大腸埃希菌屬于泌尿道及呼吸道感染的主要致病菌,致病性主要與侵襲力、內毒素及腸毒素有關,此外重癥醫學科患者多數免疫力低下、住院時間長、侵入性操作多,因此易感染大腸埃希菌,本次檢出病原菌居前三的科室也為ICU、胃腸外科、肝膽外科,需對ICU、胃腸外科、肝膽外科免疫力低下、住院時間長、侵入性操作多的患者加以重點監測,做好大腸埃希菌感染的預防及診療工作。

趙麗娜等[7]發現,除肺炎克雷伯菌外,多數腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物仍高度敏感,耐藥率低于6%。本次發現,大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物高度敏感,多數菌屬耐藥率均<10%,與上述報道有相近及不同之處,表明碳青霉烯類抗菌藥物仍是治療耐藥腸桿菌科(大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌)菌屬最后一道防線[8],但近年來隨碳青霉烯類抗菌藥物廣泛應用,碳青霉烯類耐藥菌株尤其是肺炎克雷伯菌檢出率也呈快速上升趨勢,碳青霉烯類抗菌藥物耐藥菌株的出現已給臨床抗感染治療帶來巨大挑戰,需加強對高發部位、科室及人群的監測,同時做好藥敏試驗,指導臨床合理用藥[9,10]。本次也發現,金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對青霉素G耐藥率最高,其次為紅霉素,未檢出耐萬古霉素、利奈唑胺金黃色葡萄球菌,與陳培培等[11]的研究結果相似,因此對于金黃色葡萄球菌感染者,萬古霉素、利奈唑胺仍可為臨床合理用藥提供指導,萬古霉素相比于其他抗菌藥物被認為是治療耐甲氧西林葡萄球菌的常用手段,也是治療該病有效藥物,利奈唑胺則屬于人工合成噁唑烷酮類抗菌藥物,對多數革蘭陽性菌均有較好抗菌活性,在某些情況下對耐萬古霉素菌株也有較好效果,因而可作為經驗性用藥。

胡志軍等[12]發現,MRSA檢出率為23.8%,對β-內酰胺類抗菌藥物、其他抗菌藥物耐藥率較甲氧西林敏感株顯著高,本次檢出ESBLs菌株1068株(36.25%)、MRS 159株(5.40%)、MRSA 248株(8.42%)、VRE 2株(0.07%),低于上述報道及2017年CHINET[13]的結果,可能與不同地區的氣候差異、科室菌株分離比例、抗生素用藥情況等有關。MRSA作為醫院獲得性感染的主要病原菌,致病性強、耐藥性高,對多種抗菌藥物同時耐藥,如本次發現MRS及MRSA均對青霉素G、苯唑西林完全耐藥,主要機制為MRS或MRSA的青霉素結合蛋白活性下降,同時細胞壁增厚也是導致MRS、MRSA對細胞壁合成抑制劑類抗菌藥物(如萬古霉素、達托霉素等)活性下降的重要機制。但MRS及MRSA對萬古霉素、利奈唑胺、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶敏感,其中利奈唑胺屬于唑烷酮類,安全性為MRSA的治療提供了新選擇,而萬古霉素為糖肽類抗菌藥物,經與細菌細胞壁上前體相結合而干擾糖肽合成,起到抗菌作用,臨床可選擇萬古霉素治療MRS或MRSA,但萬古霉素應用也需慎重,不能濫用,以防耐萬古霉素株的產生,如本次檢出VRE 2株,針對腸球菌感染者需慎用萬古霉素。

綜上所述,甘孜藏區三甲醫院2017年至2020年分離的細菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等為主,且ESBLs、MRS、MRSA、VRE也有一定檢出率,均對常用抗菌藥物有一定耐藥性,應合理而規范地使用抗菌藥物。