水合氯醛溶液院內用于兒童人群的規(guī)范化管理與風險防控探討

林曉芳

[摘要] 目的 考察水合氯醛溶液院內兒童人群的規(guī)范化管理與風險防控。 方法 選取2016年1～12月在我院門診部和住院部為≤18歲的兒童開具的含有10%的水合氯醛的處方1254張，并應用失效模式及效應分析法分析出兒童應用水合氯醛溶液的危險因素，并提出規(guī)范化管理方案。 結果 2016年我院應用水合氯醛溶液處方的科室最多的為神經科568張，占45.30%，其次為兒科297張，占23.68%；季度占比最高的為第四季度351張，占27.99%；水合氯醛溶液兒童用藥的風險環(huán)節(jié)主要涉及：藥師調配、臨床醫(yī)師處方、醫(yī)院信息系統(tǒng)、護士給藥，風險優(yōu)先級數(shù)最高的失效模式是計算方法錯誤、導致劑量錯誤，PRN為303.88，其次藥師發(fā)錯藥物（錯發(fā)、多發(fā)等），PRN為227.81。結論 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)、調動臨床藥師積極性、規(guī)范臨床醫(yī)師處方和提高護師隊伍建設是院內應用水合氯醛溶液用于兒童治療規(guī)范化管理和風險防控的關鍵。

[關鍵詞] 水合氯醛；兒童；安全用藥；規(guī)范化管理；風險防控

[中圖分類號] R563.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）16-0109-03

[Abstract] Objective To investigate the standardized management and risk prevention and control of hydrated chloral solution used in children in the hospital. Methods 1254 prescriptions containing 10% hydrated chloral for the children aged ≤ 18 years from January to December 2016 in our outpatient department and inpatient department were selected. The failure mode and effect analysis method were applied to analyze the risk factors of hydrated chloral solution for children， and the standardized management protocol was put forward. Results In 2016， the department with the most prescriptions of hydrated chloral solution was 568 beds in neurological department in our hospital， accounting for 45.30% of the total， followed by 297 beds in pediatric departments， accounting for 23.68%； the highest quarterly ratio was 351 beds in the fourth quarter， accounting for 27.99%； the risk aspects of hydrated chloral solution for children were mainly related to： pharmacist deployment， clinician prescriptions， hospital information systems， administration by nurses. The failure mode with the highest number of risk priorities was the wrong calculation method， resulting in a wrong dose. The PRN was 303.88. The second highest one was incorrect dispense by the pharmacist（wrong drug， incorrect number of doses， etc.）. The PRN was 227.81. Conclusion Improving the hospital information system， mobilizing the enthusiasm of clinical pharmacists， standardizing the prescribing of clinicians， and improving the construction of nursing staff are the key to the standardized treatment management and risk prevention and control of the application of hydrated chloral solution in the hospital for children.

[Key words] Hydrated chloral solution； Children； Safe drug use； Standardized management； Risk prevention and control

水合氯醛（chloral hydrate，CH）是一種三氯乙醛的水合物，臨床上主要用于兒科的各種輔助檢查，如眼科、核磁共振、腦電圖等[1-2]。常規(guī)條件下水合氯醛的兒童催眠劑量為50 mg/kg，濃度為5%～10%，一般情況下給藥5～10 min后即可入睡，維持約3～4 h[3]，常經直腸或口服給藥，但由于水合氯醛具有刺激性氣味，患兒常出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，直腸給藥雖然可在一定程度上緩解患兒的不良反應，但在給藥過程中患兒的直腸導管的插入深淺以及患兒的體位變化皆會影響治療效果，出現(xiàn)劑量過大或劑量過小等現(xiàn)象[4-5]。因此，本研究考察水合氯醛溶液在我院兒童人群的規(guī)范化管理與風險防控，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月在我院門診部和住院部為≤18歲的兒童開具的含有10%的水合氯醛的處方1254張。

1.2 研究方法

組建我院水合氯醛溶液兒童用藥規(guī)范化管理及風險防控課題組，組成包含門診藥師、住院藥師及臨床藥師各1名，相關用藥（開具水合氯醛溶液）科室的醫(yī)師1名。通過采集臨床處方及臨床安全用藥監(jiān)測，尋找我院相關科室關于水合氯醛溶液兒童用藥的危險點，主要涉及以下幾個方面：藥師調配、臨床醫(yī)師處方、醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）及護士給藥。課題組成員應用失效模式及效應分析法對整理出來的危險點進行評估：（1）評價發(fā)現(xiàn)指數(shù)：指失效模式能夠被發(fā)現(xiàn)或識別的可能性，10分代表目前尚無檢測的相關手段，1分代表極易被檢測到；（2）評價發(fā)生頻率：指失效模式出現(xiàn)的頻率，10分代表既往3個月內出現(xiàn)過1次，1分代表從未發(fā)生過；（3）評價嚴重程度：指失效模式對患兒造成的影響，以最嚴重的影響計分，10分代表患兒致殘、致畸甚至是死亡，1分代表患兒出現(xiàn)輕微損傷。風險優(yōu)先級數(shù)（risk priority numbers，PRN）[6]=評價發(fā)現(xiàn)指數(shù)×評價發(fā)生頻率×評價嚴重程度，列出各個可能出現(xiàn)危險點的環(huán)節(jié)的失效模式或危險點，然后針對篩選出的失效模式制定完備的防范管理方案，并執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2016年我院應用水合氯醛溶液處方的相關科室分布

2016年我院應用水合氯醛溶液處方的科室最多的為神經科568張，占45.30%，其次為兒科297張，占23.68%；季度占比最高的為第四季度351張，占27.99%，見表1。

2.2 水合氯醛溶液兒童用藥的風險篩選結果

水合氯醛溶液兒童用藥的風險環(huán)節(jié)主要涉及：藥師調配、臨床醫(yī)師處方、醫(yī)院信息系統(tǒng)、護士給藥，風險優(yōu)先級數(shù)最高的失效模式是計算方法錯誤、導致劑量錯誤，PRN為303.88，其次藥師發(fā)錯藥物（錯發(fā)、多發(fā)等），PRN為227.81，見表2。

3 討論

水合三乙醛，俗稱為水合氯醛，分子式為C2H3Cl3O2，無色透明、味微苦，易溶于水、乙醇、乙醚等溶液中，具有揮發(fā)性和強烈辛辣氣味，遇熱可釋放出有刺激性的毒性氣體，堿性條件下分解為甲酸鹽和氯仿[7-8]。水合氯醛是臨床上常用的一種安全、短效、可靠、無任何痛感的鎮(zhèn)靜劑，具有誘導睡眠、抗驚厥、抗焦慮等作用[9-10]。既往報道大量使用水合氯醛可抑制患兒的運動中樞血管部位及呼吸中樞延髓，同時還可損傷患兒的肝臟和腎臟[11]，水合氯醛在兒科領域應用較為廣泛，主要用于鎮(zhèn)靜、診斷性治療及催眠（各種輔助檢查：核磁共振、彩超、腦電圖、CT等），此外，水合氯醛是高熱驚厥患兒急救時的首選藥物[12-13]，2012年《高危藥品分級管理策略及推薦目錄》中提出將高危藥品采取“金字塔式”的管理模式，分為A、B和C三種級別，A級最高，C級最低，水合氯醛溶液為B級，使用頻率較高，一旦使用錯誤，將會給患者造成嚴重的損傷[14]。本研究發(fā)現(xiàn)兒童應用水合氯醛溶液的風險環(huán)節(jié)主要包括：醫(yī)院信息系統(tǒng)環(huán)節(jié)、臨床醫(yī)師開具處方環(huán)節(jié)、藥師調配環(huán)節(jié)及護師給藥環(huán)節(jié)。針對上述風險環(huán)節(jié)，作如下調整：（1）完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，將水合氯醛標記為高警示藥品，在臨床醫(yī)師開具處方、藥師調配處方及護師給藥時HIS系統(tǒng)均有標識，針對患兒多科室診治、重復開藥的現(xiàn)象，醫(yī)院信息系統(tǒng)應將各科室的就診信息相互關聯(lián)，接診時HIS系統(tǒng)可自動顯示患兒此前就診信息，確認無誤后方可開具處方；（2）調動臨床藥師的積極性，首先，嚴格規(guī)范我院藥學部的發(fā)藥流程，做到“四查十對”，發(fā)藥時必須做到雙人核對（兩人都應是具有發(fā)藥資質的藥師），仔細核對藥品的種類及數(shù)量是否正確，并將處方用藥的方法向患者交代清楚；水合氯醛作為高警示藥品，應做好標識并單獨存放；（3）規(guī)范臨床醫(yī)師處方，首先，臨床醫(yī)師應在開具含有水合氯醛處方前詢問是否存在過敏史，對于存在過敏史的患兒應避免給予水合氯醛，可改為其他種類的鎮(zhèn)靜藥物，其次，醫(yī)師開具含有水合氯醛處方的數(shù)量應根據(jù)體重計算，而不是采取主觀臆斷，最后，計算方法應正確，若計算錯誤，則可能帶來不可估量的后果，本研究結果顯示危險點中風險優(yōu)先級數(shù)最高的失效模式是計算方法錯誤、導致劑量錯誤，PRN為227.81，因而在臨床實際工作中，應定期對開具處方的醫(yī)師進行麻醉、精神等藥物的相關計算培訓，提高醫(yī)師的業(yè)務能力，避免由于因計算等低級錯誤而導致患者出現(xiàn)不良預后；（4）提高護師隊伍建設，首先應對護師隊伍進行安全用藥培訓，指導護師各高警示藥品過量服用的危害性，同時提高隊伍的業(yè)務能力，其次，給予患兒水合氯醛溶液后應密切關注，加強責任護師的巡視作用，發(fā)現(xiàn)異常及時上報并處理，若有剩余的水合氯醛溶液應一并收回并處理，并嚴格記錄[15]。

綜上，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)、調動臨床藥師積極性、規(guī)范臨床醫(yī)師處方和提高護師隊伍建設是水合氯醛溶液用于兒童治療規(guī)范化管理和風險防控的關鍵。

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（收稿日期：2018-02-01）