股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折患者的效果與安全性

宋志會　陳進(jìn)　熊樹鴻　陳思　袁鍵冰　馬俊昌

[摘要]目的 探討股骨近端抗旋髓內(nèi)釘對老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 抽取我院2012年8月～2017年8月收治的60例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，根據(jù)治療方式的不同分為對照組（25例）和觀察組（35例）。對照組采用動力髖螺釘，觀察組給予股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療，比較兩組臨床指標(biāo)和治療效果。結(jié)果 觀察組治療優(yōu)良率為91.40%，高于對照組（68.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 股骨近端抗旋髓內(nèi)釘對老年股骨粗隆間骨折治療效果好，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]股骨抗旋髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折；安全性

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（a）-0096-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of proximal femur anti-rotation nail in the treatment of elderly intertrochanteric fractures.Methods A total of 60 elderly patients with intertrochanteric fractures treated in our hospital from August 2012 to August 2017 were selected as research subjects.According to different treatment methods，they were divided into control group （n=25） and observation group（n=35）.In the control group，dynamic hip screw was used，while in the observation group，proximal femur anti-rotation intramedullary nail was adopted.The clinical indexes and therapeutic effect of the two groups were compared.Results The excellent and good rate was 91.4% in the observation group，which was higher than that in the control group accounting for 68.0%，with statistical difference（P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference（P<0.05）.The operation time，healing time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group，intraoperative blood loss was lesser than those in the control group，which were displayed statistical significance（P<0.05）.Conclusion The proximal femur anti-rotation intramedullary nail obtains a good effect on intertrochanteric fractures in the elderly in high safety and it is worthy of promotion and application.

[Key words]Femoral anti-rotation intramedullary nail；Femoral intertrochanteric fracture；Safety

股骨粗隆間骨折是臨床比較常見的骨折類型，老年患者由于身體功能下降明顯，更容易因跌倒或其他原因引發(fā)此病，患者普遍存在患肢疼痛、關(guān)節(jié)功能異常等表現(xiàn)[1]。傳統(tǒng)治療方案以非手術(shù)式保守療法為主，如臥床休息、骨牽引等，但該方法需長時(shí)間臥床，使感染、壓瘡等并發(fā)癥頻繁出現(xiàn)，給予老年患者安全有效的手術(shù)治療方案，加快康復(fù)速度[2]。目前臨床以動力螺旋釘和抗旋髓內(nèi)釘為主要治療方案，本研究給予老年股骨粗隆間骨折患者上述的兩種手術(shù)方式，探討其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

抽取我院2012年8月～2017年8月收治的60例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，根據(jù)治療方式的不同分為對照組（25例）和觀察組（35例）。對照組男14例，女11例；年齡62～79歲，平均（71.2±1.5）歲；骨折分型：6例Ⅰ型，7例Ⅱ型，9例Ⅲ型，3例Ⅳ型。觀察組男16例，女19例；年齡63～78歲，平均（70.7±1.6）歲；骨折分型：7例Ⅰ型，8例Ⅱ型，12例Ⅲ型，8例Ⅳ型。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡60～80歲；③患者及家屬了解本研究目的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不滿足手術(shù)指征者；②心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重病變者；③依從性差，配合度不好者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者自愿參與。兩組性別、年齡、骨折分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方式

1.2.1對照組治療方式 對照組采用動力髖螺釘治療方案，具體步驟為：給予其中18例患者硬膜外麻醉，其余7例全身麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，患者在側(cè)臥體位，沿股骨粗隆上方2 cm處做1個(gè)長約15 cm的外側(cè)切口，方向朝下，依次切開表層皮膚、皮下組織和闊筋膜，股外側(cè)肌需在距粗隆止點(diǎn)0.5 cm處切斷，在距股骨粗線1.5 cm處可將股外側(cè)肌橫行切開，使得骨折部位充分外露；以C形臂X線機(jī)確定復(fù)位情況，后將導(dǎo)針鉆入大粗隆下2 cm處，導(dǎo)針前傾角為15°，且與股骨干呈127°，經(jīng)正位透視，導(dǎo)針應(yīng)位于股骨距上方，且直達(dá)軟骨下方，沿導(dǎo)針使用配套擴(kuò)髓器鉆入一通道，直徑約1.2 cm，攻絲并放置加壓螺釘，將套筒鋼板套入；安放尾釘以加壓，螺釘固定牢固且檢查無異常后，行止血治療；放置引流管。髖關(guān)節(jié)固定牢固，活動不受限，從內(nèi)到外逐層縫合，手術(shù)完成。

1.2.2觀察組治療方式 給予觀察組股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療方案，操作步驟如下：21例患者采用硬膜外麻醉，14例實(shí)施全身麻醉，軀干與患肢呈15°內(nèi)收，雙足內(nèi)旋進(jìn)行前額角糾正。借助C形臂X線機(jī)行骨折復(fù)位，復(fù)位完成后，于大粗隆定點(diǎn)上8 cm處做長度約5 cm的縱向切口，并將臀中肌和臀小肌分至大粗隆頂點(diǎn)。髓腔導(dǎo)針插入點(diǎn)為大粗隆頂點(diǎn)中央，經(jīng)透視觀察可見導(dǎo)針位于髓腔中間。隨后沿導(dǎo)針將長度適當(dāng)?shù)墓晒墙怂鑳?nèi)釘置入股骨髓腔，做1個(gè)長度約2 cm的切口于螺旋刀片鉆頭導(dǎo)向器接觸處，瞄準(zhǔn)定位。將長度為31 cm的導(dǎo)針經(jīng)套筒插入，直達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下8 mm處，確保導(dǎo)針位于股骨頭中央偏下方；使用空心鉆頭將外側(cè)皮質(zhì)鑿開，并將螺旋刀片沿套筒插入，同時(shí)用錘子輕敲套筒底部，為使螺旋刀片對骨折端進(jìn)行壓縮且保持鎖定防旋狀態(tài)，可沿順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)插入器。做1個(gè)小口于遠(yuǎn)端鎖定螺釘入皮膚處，螺釘擰入時(shí)應(yīng)用瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)，放置尾帽于主釘尾端。安裝固定裝置，經(jīng)C形臂X線機(jī)確定復(fù)位情況，效果滿意后可行切口縫合。

1.3觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組臨床指標(biāo)、治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率。治療效果判定參照Harris評分[4]，對患者關(guān)節(jié)功能、疼痛、行走和活動度予以評估，滿分100分，優(yōu)秀：90～100分，良好：80～89分，一般：70～79分，差：0～69分。得分越高，表明患者關(guān)節(jié)功能越好。治療優(yōu)良=優(yōu)秀+良好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)處理文中數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間和住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療效果的比較

對照組治療優(yōu)良率為68.0%，觀察組治療優(yōu)良率為91.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對照組并發(fā)癥發(fā)生率為32.0%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

股骨粗隆間骨折是臨床比較常見的骨折類型，以存在合并癥和骨質(zhì)疏松的老年患者為主要發(fā)病對象[5]。近年來，我國人口老齡化進(jìn)程明顯加快，使老年股骨粗隆間骨折患者人數(shù)不斷增長，成為臨床重點(diǎn)處理解決的問題。傳統(tǒng)上本病多采用中藥外敷、牽引等保守療法，但治療時(shí)間長，患者需長期臥床，容易導(dǎo)致肺炎、壓瘡、靜脈血栓、感染等并發(fā)癥，加重患者病情，甚至可致死亡[6]。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)及早對滿足手術(shù)指征的股骨粗隆間骨折患者采用手術(shù)治療，以便修復(fù)受損組織，保持連續(xù)性與穩(wěn)定性，幫助患者恢復(fù)肢體功能，同時(shí)減少并發(fā)癥[7]。

現(xiàn)階段對股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方案多種多樣，如人工股骨頭置換、動力髖螺釘、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘?shù)萚8]。人工股骨頭置換有助于迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，克服內(nèi)固定術(shù)臥床時(shí)間過長等不足，可防止愈合慢、愈合畸形等不良事件發(fā)生，是粉碎性骨折患者和年齡超過70歲患者的首選，而該方案創(chuàng)傷明顯，手術(shù)時(shí)間長，可導(dǎo)致個(gè)別患者出現(xiàn)骨水泥毒性反應(yīng)，手術(shù)指征比較嚴(yán)格，因無法廣泛應(yīng)用[9]。外固定方式操作簡便、手術(shù)時(shí)間短，不會對患者造成明顯創(chuàng)傷，適應(yīng)范圍相對廣泛，但限制患者術(shù)后活動，引發(fā)感染率較高。

動力髖螺釘自應(yīng)用以來，就被臨床視為治療股骨粗隆間的標(biāo)準(zhǔn)方案。其將股骨頸內(nèi)拉力螺釘加壓滑動功能和右側(cè)套筒鋼板相結(jié)合，使股骨干與股骨頭頸形成整體，而保持頸干角的固定，結(jié)構(gòu)牢固，可有效避免髖內(nèi)翻。以股骨頸軸為加壓方向，在促進(jìn)骨折塊的應(yīng)力傳導(dǎo)時(shí)，發(fā)揮加壓和滑動作用。該方案不足之處在于：偏心固定，力臂長，對有小粗隆骨折的內(nèi)側(cè)股骨距支撐不足的不穩(wěn)定性股骨粗隆骨折并不適用，主要原因是動力髖螺釘承受大部分的壓應(yīng)力，引發(fā)斷板、斷釘情況，使內(nèi)固定物出現(xiàn)松動，股骨頭切割和髖內(nèi)翻畸形，并導(dǎo)致螺釘滑動加壓設(shè)計(jì)松動甚至脫落[10-12]。

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘是治療股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)固定方式，穩(wěn)定性好，可幫助患者快速固定骨折，并在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)下床活動的功能；此外，對患者機(jī)體損傷較小，術(shù)中出血量少，切口愈合快。與其他治療方案相比，最大優(yōu)勢體現(xiàn)在它可改進(jìn)螺旋刀片，使得刀片以自旋轉(zhuǎn)的方式固定股骨頸，減少髖內(nèi)翻的發(fā)生。骨折和螺旋刀片緊密結(jié)合既使支架穩(wěn)定性提升，又能減少關(guān)節(jié)障礙的發(fā)生，應(yīng)用范圍廣。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘應(yīng)用時(shí)應(yīng)在術(shù)前盡量復(fù)位，無需小轉(zhuǎn)子復(fù)位；盡量以大粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，偏差不可過大，避免進(jìn)釘困難[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，對照組治療優(yōu)良率為68.0%，觀察組治療優(yōu)良率為91.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%，與對照組的32.0%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組臨床指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折效果明顯。

綜上所述，給予老年股骨粗隆間骨折患者股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療，效果顯著，既能縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少出血量，加快愈合速度，又能降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]洪忠，劉漢民，張洲平，等.PFNA與ALP治療老年股骨粗隆間骨折的效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（7）：101-103.

[2]許明義，胡建功.椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折86例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，55（17）：105-106.

[3]伍志健，余斌，梁顯球，等.微創(chuàng)PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效觀察[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（26）：38-39.

[4]謝飛.DHS和PFNA內(nèi)固定對于股骨粗隆間骨折患者術(shù)后Harris評分的影響[J].中外醫(yī)療，2017，36（5）：50-51.

[5]劉成功，戚超，張海寧，等.關(guān)節(jié)置換法與內(nèi)固定法治療老年骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆間骨折的臨床對比分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（4）：741-743.

[6]呂荷榮，項(xiàng)少梅，王艮存，等.老年股骨頸及股骨粗隆間骨折治療方法的選擇[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（6）：628-629.

[7]薛雷.老年創(chuàng)傷性股骨粗隆間骨折應(yīng)用不同手術(shù)治療方案治療效果分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2017，25（17）：24-26.

[8]潘飛龍，朱建國，鐘萍，等.防旋型股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（23）：107-108.

[9]徐風(fēng)瑞，何明武，姚忠軍，等.PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（2）：130-133.

[10]殷振華，陳軻，韓健，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘和動力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效對比[J].臨床骨科雜志，2015，18（6）：715-717.

[11]林凡國，孫永明，華俊，等.骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（8）：127-130.

[12]鄭金煜.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的效果分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2016，38（6）：36-38.

[13]徐明偉，周榮魁.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折患者的效果及安全性[J].中國老年學(xué)雜志，2015， 35（16）：4616-4617.

[14]吳斌.閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)在股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2015，16（8）：35-37.

[15]張金輝，張立海，張里程，等.老年股骨粗隆間骨折股骨近端抗旋髓內(nèi)釘和股骨近端髓內(nèi)釘InterTAN的選擇和療效評價(jià)[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2015，29（5）：538-541.

（收稿日期：2018-01-25 本文編輯：崔建中）