逆行自體血預沖術在體外循環中的應用研究

云南省玉溪市人民醫院（653100）楊梅 王艷芳 李潔

體外循環(CPB)是心臟直視手術的重要輔助措施，因CPB管路需要預充一定量的晶體和膠體，可引起術中及術后大量血液的丟失，降低了患者的紅細胞比容及血紅蛋白濃度，所以手術過程中需要預充血液制品以保證轉流中合適的紅細胞比容(Hct)。逆行自體血預充術(RAP)作為一種新的CPB節約用血手段，通過患者自身血液替換CPB管路部分晶體預充液，減輕患者血液稀釋，從而減輕對患者機體的潛在危害，節約圍術期用血，逆行自體血預充術在臨床上逐漸得到認可及應用[1][2]。我院自2016年以來，在心臟直視手術體外循環中應用這一技術，減少了CPB管路預充量及輸血量，維持了術中較高的Hct，取得了很好的效果，現總結報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性對照研究，選擇2016年1月～2016年12月我院收治的在CPB下行心臟手術的患者44例，按就診順序1∶1比例隨機分為觀察組和對照組。觀察組22例，其中男性13例，女性9例，年齡(3～69)歲，平均(24.4±25.4)歲。疾病診斷：房間隔缺損6例（2例伴卵圓孔未閉），室間隔缺損6例，法洛氏四聯癥1例，冠心病1例，主動脈瓣關閉不全2例，主動脈瓣狹窄伴關閉不全1例，左房黏液瘤1例，二尖瓣關閉不全3例（1例伴二尖瓣脫垂），冠狀動脈旁粥樣硬化1例。對照組22例，其中男性12例，女性10例，年齡(3～68)歲，平均(24.3±25.3)歲。疾病診斷：房間隔缺損7例（3例伴卵圓孔未閉），室間隔缺損5例，法洛氏四聯癥1例，冠心病2例，主動脈瓣關閉不全2例，主動脈瓣狹窄伴關閉不全2例，左房黏液瘤1例，二尖瓣關閉不全2例（1例伴二尖瓣脫垂）。兩組在年齡、性別、體重、體表面積及疾病診斷等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見附表1。

1.2 研究方法 ①麻醉及CPB方法 兩組患者術前禁食過程中按生理需要量給予靜脈補液，采用靜吸復合全麻，使用MAQUET型人工心肺機，兩組均使用泰爾茂膜肺。預充液配方：醋酸林格氏液500ml+人工膠體液（萬汶）1000ml，并常規加入甲強龍0.5g、肝素30mg，體外循環升溫后加入20%甘露醇。②RAP技術的具體操作方法 全身肝素化后，經主動脈插管，晶體預充液預CPB管道并排氣后，啟動內循環，動脈血經過動脈濾器來逆行置換預充液，置換后將動脈濾器近端夾閉，關閉內循環。常規上下腔靜脈插管，上下腔靜脈插管連接后，靜脈血引流以置換靜脈端的預充液，置換后鉗閉靜脈端，打開內循環開關，通過滾壓泵排出儲血器內多余的預充液。操作過程中必須密切監測患者生命體征，盡量維持平均動脈壓(MAP)在50mmHg以上。完成RAP后，開放靜脈引流，開始完全心肺轉流。如果患者在RAP過程中出現MAP低于50mmHg，且應用升壓藥物效果不佳時，應終止進行RAP。體外循環結束后，再用預充液替換管道內的余血，回輸余血。③觀察指標 兩組患者均于手術前、CPB開始時、CPB結束時、CPB結束后1h、術后24h及出院前檢測Hct及血紅蛋白濃度(Hb)，分別記錄兩組患者預充液量，統計輸血人次并計算輸血量。

附表1 兩組一般資料比較（n=22）

附表2 兩組患者預充液量、輸血率及輸血量比較[例(%)]

附表3 兩組患者Hct及HC比較（±s,n=22）

附表3 兩組患者Hct及HC比較（±s,n=22）

注：CPB：體外循環；Hct：紅細胞比容；Hb：血紅蛋白濃度。

Hct(%)組別Hb(g/L)術前 CPB開始時 CPB結束時 CPB結束后1h 術后24h 出院前 術前 CPB開始時 CPB結束時 CPB結束后1h 術后24h 出院前觀察組 36.0±3.3 29.9±3.6 31.9±3.2 33.3±3.1 33.6±3.1 35.1±2.9 121.0±11.2 100.1±11.9 106.0±10.7 111.3±10.4 112.9±10.8 117.5±10.0對照組 36.3±2.6 25.5±3.4 27.4±3.1 26.7±2.9 33.4±3.2 34.9±3.6 121.9±8.8 85.2±11.4 92.1±10.5 89.5±9.8 112.1±11.6 116.6±11.8 t值 -0.353 4.145 4.702 7.276 0.240 0.184 -0.298 4.249 4.376 7.163 0.24 0.271 P值 0.726 0.000 0.000 0.000 0.812 0.855 0.767 0.000 0.000 0.000 0.811 0.788

1.3 統計學方法 全部數據錄入電腦，采用IBM SPSS Statistics 19.0統計軟件進行數據統計分析處理。對性別、輸血例數及疾病診斷等計數資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。年齡、體重、體表面積、預充液量、輸血量、Hct及HC等符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較選擇獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。所有統計檢驗均為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者預充液量、輸血率及輸血量比較 觀察組患者輸血率、預充液量及輸血量均明顯低于對照組（P＜0.01）。見附表2。

2.2 兩組患者Hct及HC比較 CPB開始后兩組患者Hct及Hb均下降，對照組下降更加明顯，在CPB開始時、CPB結束時及CPB結束后1h觀察組患者Hct及Hb水平明顯高于對照組，兩組對比差異有統計學意義（P＜0.01）。見附表3。

3 討論

心臟直視手術都需要體外循環的協助才能順利完成，CPB需要使用一定比例的晶體、膠體作為預充，患者血液就會得到不同程度的稀釋，出現稀釋性貧血，對患者血流動力學產生一定影響，血液輕度稀釋能降低外周血管循環阻力，改善微循環，過度稀釋將影響組織器官血供，導致組織器官缺血缺氧，重要臟器間的血流將重新分布，部分組織器官血流相對不足，處于低灌注低代謝狀態，術后各種并發癥的發生率將會增加，術中稀釋性貧血又是術后發生低心排的獨立危險因素[3]。

逆行自體血預充術是指在轉流開始前通過動脈端緩慢引流患者自體血液，使得CPB動靜脈管路、動脈微栓過濾器、靜脈儲血室及氧合器內的晶體預充液被自體血部分替換，盡可能的用患者自體血液來替換CPB管路中的預充液，通過減少預充量來達到少用或不用血液制品的目的，RAP后Hct以及Hb都得到了提升，有效避免CPB時血液的過度稀釋，可以明顯提高CPB期間Hct和Hb水平[4]，RAP是安全經濟有效的血液保護技術，可通過應用RAP對不使用血液制品的心臟病患者成功實施心臟手術[5]。本研究結果顯示：CPB開始后兩組患者Hct及Hb均下降，對照組下降更加明顯，在CPB開始時、CPB結束時及CPB結束后1h觀察組患者Hct及Hb水平明顯高于對照組（P＜0.01），提示通過RAP可以明顯增加術中Hct和Hb濃度，減輕血液稀釋。

在血源緊張的今天，RAP在不輸或少輸血的情況下仍可維持CPB術中滿意的Hct，在維持血流動力學穩定的前提下，有效地緩解了目前血制品緊張的局面，同時還避免了因輸血導致的傳播血源性傳染病、損傷臟器等風險[6]，在提高圍手術期患者的Hct、節約臨床用血方面取得了良好效果[7]。本研究結果顯示：觀察組輸血率、預充液量及輸血量均明顯低于對照組（P＜0.01），提示通過RAP可以明顯降低輸血率，減少預充液量及血液使用量。

RAP用于CPB心臟直視手術可以減少預充量及血液用量，減輕CPB時的血液稀釋程度，明顯提高CPB期間Hct及Hb水平。