腎病綜合征患者腎功能影響因素分析評價

戴彧君（紅河州第一人民醫院腎臟內科，云南661100）

腎病綜合征（NS）是以大量蛋白尿、嚴重低蛋白血癥、水腫及血脂異常為特征的一組臨床綜合征。有研究表明，該病病因復雜，各因素引起的腎小球損傷是其重要病理基礎。在治療方面目前主張以利尿、降血脂、降低尿蛋白為主，糖皮質激素的應用可提高臨床療效。NS患者常合并腎功能不全，但目前尚無統一的治療方案。NS患者一旦進展到腎功能衰竭，將影響患者預后及轉歸。本研究探討了NS患者腎功能進展的影響因素，以為及時阻止病情惡化，提高NS患者生活質量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2017年9月本院腎內科收治的52例診斷為原發性NS患者的臨床資料，其中男31例，年齡（39.81±20.13歲）；女21例，年齡（40.33±15.33）歲。入院時 24 小時尿蛋白（UPr）水平為（3.36±1.75）g，血漿清蛋白（ALB）水平為（20.31±4.41）g/L，血尿素氮（BUN）水平為（7.80±6.90）mmol/L，血清肌酐（Scr）水平為（103.67±62.86）μmol/L，總膽固醇（TC）水平為（9.38±3.01）mmol/L，三酰甘油（TG）水平為（3.04±1.73）mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平為（6.77±2.62）mmol/L，纖維蛋白原（Fg）水平為（6.84±1.85）g/L，D-二聚體（D-D）水平為（3.96±3.55）μg/mL。排除過敏性紫癜腎炎、糖尿病腎病、乙型肝炎相關性腎炎、狼瘡性腎炎、多發性骨髓瘤等疾病。按Scr升高程度分為 A 組（＜100 μmol/L，30 例）和 B 組（≥100 μmol/L，22例）。

1.2 方法 比較兩組患者年齡、BUN、TG、TC、LDL-C、Fg、D-D、UPr定量、ALB等相關指標的差異。分析Scr與TC、LDL-C、D-D、BUN 的相關性。

1.3 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；相關性分析采用Pearson線性相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者相關指標比較 兩組患者BUN、TC、LDL-C、D-D、ALB 水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者相關指標比較（±s）

表1 兩組患者相關指標比較（±s）

注：與A組比較，aP＜0.05

相關指標年齡（歲）BUN（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）Fg（g/L）D-D（μg/mL）UPr（g）ALB（g/L）A組（n=30）38.07±16.48 5.15±2.70 2.87±1.70 8.06±3.62 5.60±2.98 6.90±2.12 3.04±2.47 3.17±1.64 21.33±4.42 B組（n=22）42.68±20.38 11.59±8.96a 3.27±1.79 10.22±2.71a 7.22±2.56a 6.77±1.47 5.17±4.38a 3.61±1.89 18.93±4.13a

2.2 Scr水平與 TC、LDL-C、BUN、D-D、ALB 水平的相關性 Scr與TC、LDL-C、BUN水平呈正相關，與ALB水平呈負相關。見表2。

表2 Scr水平與 TC、LDL-C、BUN、D-D、ALB 水平的相關性

3 討 論

成人NS患者中高脂血癥者占52%，其中20%血漿TC水平升高，55%低密度脂蛋白（LDL）水平升高，30%極低密度脂蛋白膽固醇升高[1]。

引起NS患者高脂血癥的機制較復雜，目前認為，主要原因如下：（1）NS患者低蛋白血癥突出，刺激肝臟合成過多的脂蛋白，血漿TC、TG及脂蛋白增加。由于脂蛋白相對較大，肝臟合成過多，而從尿中丟失相對較少，導致血漿濃度增高。故許多學者認為，腎丟失清蛋白或清除率相似的大分子蛋白是造成脂質代謝紊亂的原因[1]。（2）脂質調節酶活性降低及LDL受體活性或數目減少導致極低密度脂蛋白清除障礙[2-3]。（3）LDL受體活性降低及與配位受體的相互作用，從而使脂蛋白代謝降低或減少[4]。（4）尿中丟失高密度脂蛋白（HDL）增加，腎臟是HDL和載脂蛋白A-1分子代謝的重要場所，NS患者可將在一天合成的50%～100%HDL和載脂蛋白A-1從尿中丟失，因此，必須進一步增加其合成才能保持血漿濃度正常或接近正常[4-5]。

目前認為，高脂血癥不僅是NS的重要病理生理變化，而且是造成NS病理進展的重要因素[6-7]。血脂異常，尤其是高膽固醇血癥，是NS的典型表現之一。

血脂代謝紊亂可增加心血管事件，還可直接加速慢性腎臟病（CKD）進展。其作用機制包括以下多個方面：（1）促進腎臟動脈粥樣硬化。（2）對腎臟細胞具有直接毒性。腎小管上皮細胞對濾過的蛋白（ALB和載脂蛋白）中的脂肪酸、磷脂和膽固醇的重吸收能促進腎小管間質炎性反應、泡沫細胞形成和組織損傷。脂蛋白在腎小球基膜區的積聚能促進基質生成和腎小球硬化，進一步加快CKD進展。

血脂異常可能損害腎小球毛細血管內皮細胞、系膜細胞和足細胞。腎小球系膜細胞表達的LDL受體和氧化的LDL受體，活化后可誘導腎小球系膜細胞增殖，增加系膜基質沉積，并且促進趨化因子——巨噬細胞化學引誘蛋白-1、細胞因子——白細胞介素-6或生長因子水平增高。巨噬細胞化學引誘蛋白-1可增強巨噬細胞聚集，滲透到腎小球中，成為釋放細胞因子的泡沫細胞。氧化的LDL可使單核細胞對腎小球內皮細胞的黏附性增強，有利于單核細胞的滲透，從而影響腎小管上皮細胞功能[8]。

高TC血癥和高TG血癥與足細胞損傷有關，可進一步導致腎小球系膜硬化[9]。氧化的LDL可誘導足細胞凋亡及腎小球蛋白屏障的消失，因而可通過損傷的足細胞層而丟失清蛋白。

有研究證實，高膽固醇是腎功能下降的獨立預測因素[10]。有研究表明，HDL-C降低、TC水平升高可促進腎臟病進展，表現為尿微量清蛋白及Scr增加，而腎小球濾過率降低[11-13]。MUNTNER 等[14]研究表明，HDL-C與Scr水平升高具有相關性。TC水平升高是腎臟疾病進展的獨立危險因素。

綜上所述，NS患者脂代謝紊亂與腎病的關系密切，血脂異常極為全面地危害腎臟，其不僅可介導腎小球硬化和腎小管-間質損害，并可誘發或加重腎內、外血管病變，是導致腎功能進行性損害的重要因素之一。因此，對NS患者，除重視ALB水平外，還應該同時關注血脂異常問題，盡早調整患者脂質代謝紊亂，避免患者腎功能的惡化，從而提高患者的生活質量。