殘角子宮合并晚期妊娠誤診1例

何英瓊，葉群生（東莞市莞城醫院超聲科，廣東516000）

殘角子宮妊娠由于罕見，故臨床上易誤診。殘角子宮肌層因發育不良，至妊娠中后期易發生子宮破裂大出血，其危險性非常高，漏、誤診可能威脅孕婦生命安全。常規孕期產檢，因過多關注胎兒發育情況，常忽略子宮情況。本例患者也是早中期妊娠腹部超聲常規檢查及晚期出現癥狀時陰道超聲復查未能仔細探查宮頸情況而誤診。故建議對發現畸形子宮妊娠不僅要關注畸形類型，更要仔細探查子宮體與宮頸的關系，盡量避免誤、漏診。

1 臨床資料

患者，女，24歲，孕1產0。自訴既往外院產檢發現雙子宮，查看外院孕12周時經腹部超聲檢查提示雙子宮可能。患者未行進一步檢查。孕期間偶感腹部疼痛，無陰道出血等不適。孕24周首次來本院產檢，經腹部超聲檢查考慮雙子宮單宮頸單陰道。超聲檢查胎兒發育、胎盤、羊水等指標正常。孕28周因再次腹部不適來本院產檢，經腹部超聲檢查發現宮腔壓力高，胎兒及附屬器官各項指標測量正常。經陰道超聲檢查測量宮頸管時發現妊娠子宮右側另見一宮體回聲，僅見一宮頸回聲，與妊娠子宮不相通，考慮殘角子宮合并妊娠可能。見圖1。建議患者到上一級醫院行進一步檢查。患者轉至上一級醫院經磁共振檢查診斷：（1）殘角子宮合并妊娠改變；（2）胎盤與子宮壁部分分界不清，不除外粘連、植入；（3）左腎缺如。患者于當天行殘角子宮切除、左側輸卵管切除術，術中確診為殘角子宮連接左側附件，妊娠子宮肌層菲薄，存在胎盤植入。見圖2。

圖1 孕28周陰道超聲檢查（宮頸管不清，未與妊娠子宮相連）

圖2 手術證實殘角子宮（見肌層菲薄呈紫藍色）

2 討 論

殘角子宮妊娠是非常罕見的異位妊娠，據文獻報道，其發病率僅為72/10 000[1]。由于殘角子宮肌層發育不佳，妊娠后子宮破裂發生率高達89%[2]，大部分發生破裂的時間為16～20周，患者因大出血可危及生命安全，因臨床少見，患者自身缺乏典型癥狀，故在妊娠后，多數超聲科醫生因缺乏認識，易誤診或漏診，據羅淑桂等[3]報道，誤診率高達92%。

殘角子宮是一側副中腎管發育正常，另一側副中腎管下段發育缺陷，從而形成殘角，同側常有正常輸卵管和卵巢組織，由于生殖系和泌尿系均起源于間質中胚層，所以，子宮畸形患者大多合并泌尿系統缺陷[4]。本例患者即存在同側腎缺如。

由于殘角子宮肌層發育不良，易伴胎盤植入，故超聲發現胎盤組織植入也有助于輔助診斷殘角子宮。本例患者經手術確診也存在胎盤植入。

根據解剖上的關系，殘角子宮可分為3種類型：Ⅰ型殘角子宮有宮腔，與單角子宮相通；Ⅱ型殘角子宮有宮腔，與單角子宮不相通；Ⅲ型為實體殘角子宮，以纖維帶與單角子宮相連。臨床以Ⅱ型最多見。

目前，診斷殘角子宮的方法主要有超聲、磁共振成像、宮腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影等。早期陰道超聲或磁共振成像檢查對診斷殘角子宮具有重要意義[5]，能有效避免誤診或漏診所導致的子宮破裂大出血等嚴重并發癥。一旦確診為殘角子宮妊娠應盡早終止妊娠，行殘角妊娠子宮切除術，且為預防該側輸卵管日后發生異位妊娠，應同時行同側輸卵管切除術。

由于對殘角子宮認識不足，早孕期經超聲檢查未能仔細辨別雙子宮體的大小及妊娠子宮的宮腔與宮頸的關系，易誤診為雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮等，甚至當殘角子宮妊娠至中孕期后因增大的殘角子宮宮腔位置較高，未孕的單角子宮被遮擋而誤診為正常宮內妊娠。

TSAFRIR等[6]提出超聲檢查診斷殘角子宮妊娠的標準：（1）超聲檢查可見不對稱的雙角子宮聲像表現；（2）妊娠宮腔與正常宮頸管不相通；（3）妊娠囊周圍有子宮肌層覆蓋。由于本例患者既往病史一直提示雙子宮，但再次入院經陰道超聲檢查雙子宮體解剖關系及尋找與妊娠宮腔連接的宮頸管時發現宮腔與宮頸不相連，故考慮為殘角子宮妊娠。