認知行為干預改變肺結核患者治療依從性及心理狀況的效果評價分析*

王登秀，朱千，明杰，萬洪霞，龔云河，劉國霞（.遵義市紅花崗區疾病預防控制中心，貴州56000；2.遵義醫科大學管理學院，貴州遵義56000；.遵義市紅花崗區人民醫院，貴州56000）

肺結核病是一種發病率和死亡率均非常高的慢性傳染性疾病，對我國公共衛生造成嚴重危害。2015年中國的結核病發病數為91.8萬例，僅次于印度和印度尼西亞，居世界第3位[1]。2017年全國乙類傳染病疫情報告顯示，肺結核病的報告發病數（835 193例）和報告死亡數（2 823例）均高居第2位[2]；發病率為60.528 3/10萬，死亡率為0.204 6/10萬，比2016年均有上升趨勢。且肺結核患者的治療依從性較差[3]。肺結核病療程遷延長，治療過程痛苦，均會導致患者表現出較為嚴重的負面情緒及睡眠障礙，而患者所采取的應對方式也較為消極。國內有研究表明，初治肺結核患者即存在抑郁、焦慮情緒[4]；復治涂陽肺結核患者同樣存在抑郁情緒和生活質量下降[5]。本研究探討了認知行為干預對肺結核患者心理及治療依從性的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月貴州省遵義市紅花崗區人民醫院門診收治的162例活動性肺結核患者作為研究對象，將患者排序后按雙盲法抽簽分為干預組（83例）和對照組（79例）。干預組患者中男 43例，女 40例；年齡 20～71歲，平均（35.58±4.39）歲。對照組患者中男45例，女34例；年齡20～68歲，平均（34.75±5.21）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標準 （1）經結核桿菌培養、藥物敏感試驗確診；（2）胸部X線片/胸部CT檢查證實為肺結核病變；（3）自愿作為受試對象，均簽署本研究知情同意書。

1.1.3 排除標準 （1）肺結核合并其他嚴重疾病；（2）合并嚴重免疫受損等疾病。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組患者治療期間均接受包括肺結核疾病知識宣教、正確用藥指導、指導患者采取有效的消毒及隔離措施、飲食及生活建議、出院指導等護理措施在內的常規干預。干預組除接受常規干預外，還接受認知行為干預，具體措施如下。

1.2.1.1 個別心理咨詢 心理咨詢師對主動求尋咨詢的患者，圍繞其肺結核病相關的不合理信念、負性情緒和不良行為模式采取基于動機性會談的認知行為治療，進行個別心理咨詢，幫助患者學會辨別并改變有關肺結核病的不合理信念，有效控制自己與疾病相關的負性情緒，逐步轉變不良的行為模式，并構建人際支持系統，提升患者自我效能感及應對肺結核病的技巧。

1.2.1.2 認知行為團體心理輔導 每2周進行1次由心理咨詢師主持的小組活動，共進行3個月6次。基于認知行為理論，采用團體心理干預方式，對患者進行認知行為干預，促使患者提升改變的意愿，識別并矯正患者對肺結核病的非理性信念、引發的不良情緒及不良行為，重構良性認知及行為習慣、改善情緒，并學習應對疾病相關問題的行為技巧，以期提高患者參加肺結核病治療的主動性和依從性。

1.2.2 治療依從性判定標準

1.2.2.1 治療依從性高 （1）遵從醫囑規律服藥：患者實際服藥次數大于療程規定次數的90%為規律服藥；（2）全程服藥：初治患者服滿療程6個月，復治患者服滿療程9個月；（3）規律查痰、按時復查：按療程規定時間和次數進行痰涂片復查為規律查痰；（4）治愈/完成療程：患者完成規定療程，連續2次痰涂片結果為陰性，其中1次在完成療程時，影像學檢查肺部病灶吸收。

1.2.2.2 治療依從性低 （1）未經督導醫生或結核病門診醫生同意，患者擅自停藥；（2）治療期間無故退出；（3）因治療失敗、轉入耐多藥治療、診斷變更等未滿療程的情況，以及其他原因（入獄、家庭等因素）導致未完成治療；（4）不規律查痰：查痰次數少于規定次數或未按規定時間查痰。

1.2.3 觀察指標 分別于干預前后使用相關量表及調查問卷對兩組患者進行調查評價，調查前向患者詳細解釋調查目的，由經過培訓的護士面對面指導患者填寫并回收調查問卷。兩組患者均接受一般資料、貝克焦慮量表（BAI）、貝克抑郁量表（BDI）、睡眠狀況自評量表（SRSS）、醫學應對方式問卷中文版（MCMQ）等調查。

1.2.3.1 一般資料調查 采用自行設計的基礎資料調查表統計兩組患者一般資料，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等人口學信息。

1.2.3.2 BAI 由貝克等編制的自評量表[6]，共21個項目，采用1～4分的4級評分。所有項目得分相加為總粗分，再通過公式Y=int（1.19x）取整數后轉換為標準分，標準分大于或等于45分判定為焦慮陽性。

1.2.3.3 BDI 由貝克等編制的自評量表[7]，包括21個項目，采用0～3分的4級評分，各項目得分相加為總分，總分為0～＜5分判定為無抑郁，5～＜8分判定為輕度抑郁，8～＜15分判定為中度抑郁，≥15分以上判定為重度抑郁。

1.2.3.4 SRSS 由李建明等[8]編制，共有10個項目，采用1～5分的5級評分，評分越高說明睡眠問題越嚴重。將各項目得分相加為總分，＜22分判定為睡眠狀態正常，22～＜30 分判定為輕度睡眠障礙，30～＜40 分判定為中度睡眠障礙，40～50分判定為重度睡眠障礙。

1.2.3.5 MCMQ 由FEIFEL等編制、沈曉紅等修訂[9]，共20個條目，采用1～4分的4級評分，包含面對、回避、屈服3個分量表，具有較好的信度與效度，廣泛用于臨床患者的疾病應對方式的研究。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療依從性比較 干預組患者治療完成率為91.6%（76/83），對照組患者治療完成率為74.7%（59/79），干預組患者中治療依從性高的比例明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。干預組患者中初治涂陰患者治療依從性高于對照組患者中初治涂陰患者，差異有統計學意義（P＜0.05），干預組患者中初治涂陽患者治療依從性高于對照組患者中初治涂陽患者，差異有統計學意義（P＜0.05），而干預組患者中復治涂陽患者的治療依從性與對照組中復治涂陽患者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者治療依從性比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預前BAI、BDI、SRSS、MCMQ評分比較 兩組患者干預前BAI、BDI、SRSS、MCMQ評分，以及面對、回避、屈服維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組患者干預前 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 評分比較（±s，分）

表2 兩組患者干預前 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 評分比較（±s，分）

t P觀察指標BAI BDI SRSS MCMQ面對回避屈服干預組（n=83）32.12±816 7.16±6.99 21.61±5.25 38.02±7.26 15.78±3.17 13.06±3.30 9.27±1.99對照組（n=79）32.35±6.39 8.29±7.78 22.84±5.11 40.77±6.26 16.89±3.19 13.70±3.30 9.42±1.76-0.207-0.977-1.512-1.853-0.939 0.392-0.751 0.836 0.660 0.133 0.061 0.349 0.703 0.453

2.3 干預組患者干預前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ評分比較 干預組患者干預后BAI、BDI、SRSS、MCMQ評分，以及面對、回避維度評分與干預前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而干預前后屈服維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 干預組患者干預前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ評分比較（±s，分，n=83）

表3 干預組患者干預前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ評分比較（±s，分，n=83）

觀察指標BAI BDI SRSS MCMQ面對回避屈服干預前32.12±8.16 7.16±6.99 21.61±5.25 38.02±7.26 15.78±3.17 13.06±3.30 9.27±1.99干預后29.25±6.89 5.27±4.68 19.96±5.23 41.25±6.33 17.15±3.29 14.14±3.35 9.27±1.50 t P 2.396 2.003 1.905-2.554-2.663-2.024 0.000 0.018 0.047 0.049 0.012 0.009 0.045 1.000

2.4 對照組患者干預前后 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 評分比較 對照組患者干預前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ評分，以及面對、回避、屈服維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 對照組患者干預前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ評分比較（±s，分，n=79）

表4 對照組患者干預前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ評分比較（±s，分，n=79）

P t觀察指標BAI BDI SRSS MCMQ面對回避屈服干預前32.35±6.39 8.29±7.78 22.84±5.11 40.77±6.26 16.89±3.19 13.70±3.30 9.42±1.76干預后31.99±6.20 7.59±7.75 21.89±5.14 40.56±6.08 15.78±3.16 13.06±3.33 9.27±1.99 0.361 0.563 1.165 0.085-1.384-1.582 0.490 0.719 0.574 0.246 0.932 0.168 0.116 0.624

2.5 兩組患者干預后 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 評分比較 干預組患者干預后BAI、BDI、SRSS、MCMQ評分，以及面對、回避維度評分均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而兩組患者干預后屈服維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者干預后 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 評分比較（±s，分）

表5 兩組患者干預后 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 評分比較（±s，分）

觀察指標BAI BDI SRSS MCMQ面對回避屈服干預組（n=83）29.25±6.89 5.27±4.68 19.96±5.23 41.25±6.33 17.15±3.29 14.14±3.35 9.27±1.50對照組（n=79）31.99±6.20 7.59±7.75 21.89±5.14 40.56±6.08 15.78±3.16 13.06±3.33 9.27±1.99 t P-2.626-2.287-2.331-2.550 2.663 2.024 0.000 0.009 0.024 0.021 0.012 0.009 0.045 1.000

3 討 論

肺結核病是一種慢性傳染病，癥狀復雜，病程遷延及治療時間長，藥物治療不良反應大，給患者帶來巨大的身心痛苦，嚴重影響疾病的發展、治療及轉歸。

3.1 肺結核患者治療依從性分析 本研究結果顯示，干預組患者治療依從性明顯高于對照組，干預組患者中初治涂陰和涂陽患者治療依從性均分別高于對照組患者中涂陰和涂陽患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而兩組患者中復治涂陽患者治療依從性比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預組患者中初治涂陰和涂陽患者治療完成率均高于WHO提出的85.0%的治療完成率[10]，而對照組患者中初治涂陰和涂陽患者，以及兩組患者中復治涂陽患者治療完成率卻均低于WHO提出的標準。表明認知行為干預對提高初治涂陰和涂陽患者的治療依從性具有較好的影響，但對復治涂陽患者的治療依從性的改變并不顯著。與陳瑋[11]關于復治患者總體依從性較初治患者差的研究結果一致。要提高患者的治療依從性，就必須提高治療完成率，減少不規則治療和治療退出情況。有研究表明，肺結核患者治療依從性主要受患者病情、治療等因素的影響[12]，同時，也受到社會支持等方面的影響[13]。本研究通過改變患者對來自這些影響因素的看法與態度，提高患者的社會支持程度，實現了提高初治涂陰和涂陽患者的治療完成率和治療依從性的目標，但對于復治涂陽患者效果不佳。可能與復治涂陽患者因藥物治療不良反應大而不能堅持治療、癥狀減輕而自行停止治療、經濟條件差及體質差、存在自卑心理，以及焦慮、抑郁情緒障礙等原因有關[5，14-15]。

3.2 肺結核患者認知行為干預情況分析 本研究采用認知行為干預方法對肺結核患者進行干預，結果顯示，干預組患者焦慮、抑郁情緒，睡眠，應對方式均得到顯著改善。由于受疾病發病、藥物治療不良反應的困擾，患者剛入院時常會伴有緊張、焦慮、恐懼的情緒體驗，表現為在治療過程中持有一種缺乏明顯客觀原因的內心不安或無根據的恐懼，情緒低落，對療效的期望降低。主要是由于患者對疾病所持的非理性及偏差性的信念而導致的主觀體驗。本研究采用認知行為干預方法，識別并矯正患者的不正確認知，使干預組患者焦慮、恐懼、抑郁等負性情緒有了顯著改善，提高了患者的治療積極性。與已有研究結果相似[16]。同時，通過認知行為干預，患者睡眠狀況也有所改善。有研究表明，肺結核患者睡眠障礙發生率較高，心理狀態、病程、嚴重程度及治療情況等因素均對患者睡眠有一定影響[17]。當睡眠質量差和同時存在焦慮時將直接影響患者生活質量和治療依從性[18]。認知行為干預可降低患者的負性情緒，改變患者對肺結核病及其治療情況的認知，從而改善患者睡眠質量。在藥物治療過程中患者采用的應對方式對自身的心理狀況及治療反應能起到調節作用。在肺結核病的治療過程中，患者通常缺乏應對疾病的行為技巧，而認知行為干預方法中具有治療作用的有效成分正是通過教授患者有效的應對技巧而提高患者的應對能力，使其不再害怕直面肺結核病及其治療。本研究結果顯示，與干預前比較，干預組患者干預后更多使用面對，而更少使用回避的應對方式，屈服的應對方式則無顯著變化。與已有研究結果較接近[19]。而有研究表明，心理障礙明顯且治療依從性差的患者經心理干預和藥物治療后可明顯改善其治療依從性[20]。