無創血流動力學監測在危重患者液體管理中的應用

馬 蓉，馬 俊，王 熠，曾得桃（.重慶市榮昌區人民醫院重癥醫學科402460；2.四川省建筑醫院，成都6008）

漂浮導管（Swan-Ganz）已成為監測患者血流動力學的“金標準”，但因其為有效方法，限制了在臨床的廣泛應用[1]。而無創血流動力學監測系統具有無創、連續、操作簡便、重復性好等諸多優勢，應用無創方法替代肺動脈Swan-Ganz監測患者血流動力學指標成為當今許多研究的目標[2]。在應用無創血流動力學監測應用以前，搶救危重患者時常根據患者尿量、血壓等指標決定靜脈滴注量、靜脈滴注速度、用藥量等。因此，在臨床治療中不可避免地會存在主觀性特征，以血流動力學參數為參考標準，可降低醫護人員的主觀性，及時、準確地了解患者血流動力學情況，準確地反映疾病的變化情況和嚴重程度，是臨床治療急重癥的有效手段[3]。本研究通過無創血流動力監測危重患者心功能各項指標，以無創血流動力學監測指標為治療依據制訂相關救治方案，取得了較為滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年6月重慶市榮昌區人民醫院重癥醫學科收治的急危重癥患者62例作為研究對象，其中男35例，女27例；年齡51～81歲，平均（63.10±2.25）歲；原發疾病：顱腦損傷22例，肺源性心臟病19例，膿毒血癥8例，重癥肺部感染7例，急性心肌梗死3例，重度胰腺炎3例。將其分為觀察組和對照組，每組31例，觀察組患者中男18例，女13例；年齡52～81歲；原發疾病：顱腦損傷12例，肺源性心臟病9例，膿毒血癥4例，重癥肺部感染3例，急性心肌梗死1例，重度胰腺炎2例。對照組患者中男17例，女14例；年齡51～80歲；原發疾病：顱腦損傷10例，肺源性心臟病10例，膿毒血癥4例，重癥肺部感染4例，急性心肌梗死2例，重度胰腺炎1例。兩組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者治療前后療效指標比較（±s）

表1 兩組患者治療前后療效指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療3 d后比較，bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別對照組觀察組n HR（次/分）治療前123.5±16.8 123.9±16.2治療3 d后101.8±12.4a 86.3±13.5ab MAP（mm Hg）治療前53.8±6.8 53.6±6.5治療3 d后71.5±7.6a 75.8±7.2ab 31 31 CVP（mm Hg）治療前10.7±6.3 10.3±6.4治療3 d后8.1±3.5a 7.2±4.6ab

續表1 兩組患者治療前后療效指標比較（±s）

續表1 兩組患者治療前后療效指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療3 d后比較，bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別對照組觀察組n 氧合指數治療前161.1±16.2 158.8±16.7治療3 d后203.2±20.4a 238.2±18.5ab血乳酸（mmol/L）治療前5.8±1.9 6.1±1.8治療3 d后3.8±1.2a 2.8±1.2ab 31 31 APACHEⅡ（分）治療前26.3±7.8 26.1±7.7治療3 d后22.8±8.5a 21.6±8.1ab

表2 兩組患者治療前后BNP、Scr比較（±s）

表2 兩組患者治療前后BNP、Scr比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療3 d后比較，bP＜0.05

組別對照組觀察組n BNP（pg/mL）Scr（μmol/L）31 31治療前1 226.84±265.36 1 238.64±275.23治療3 d后685.34±65.23a 568.13±59.76ab治療前178.23±18.27 179.36±19.46治療3 d后165.42±17.17a 136.56±16.12ab

1.2 方法

1.2.1 液體管理方法 對照組給予常規液體管理，觀察組采用無創血流動力學合并多種監測手段指導液體管理，具體方法：（1）應用KF_ICG-303型心功能無創監測分析儀對患者進行監測，監測儀原理為胸腔電生物阻抗法，監測時患者取仰臥位，用75%乙醇擦拭患者兩側頸根部與劍突水平與腋中線交界的胸部兩側及前胸壁皮膚，接觸部位充分導電，待擦拭處干燥后分別放置專用電極片（胸阻抗電極片、心電測量電極片），并連接導線至心功能無創檢測分析儀，根據胸腔阻抗的變化就可監測患者心臟血流動力學狀態，監測心功能參數包括每搏輸出量（SV）、每搏指數（SI）、心輸出量（CO）、心臟指數（CI）、射血前期（PEP）、左心室射血時間（LVET）、胸腔液體量（TFC）、總外周阻力（SVR）等。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 療效指標 監測兩組患者治療前、治療3 d后的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、氧合指數、血乳酸、急性生理和慢性健康估測評分Ⅱ（APACHEⅡ）等變化。

1.2.2.2 心、腎功能指標 對比兩組患者治療前、治療后3 d腦鈉肽（BNP）、血清肌酐（Scr）等心、腎功能指標的差異。

1.3 統計學處理 應用SPSS15.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后療效指標比較 兩組患者治療3 d 后 HR、MAP、CVP、氧合指數、血乳酸、APACHEⅡ均較治療前明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05），且觀察組患者治療3 d后MAP、氧合指數均明顯高于對照組，HR、CVP、血乳酸、APACHEⅡ均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者治療前后心、腎功能指標比較 兩組患者治療3 d后BNP、Scr均較治療前明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），且觀察組患者治療3 d后BNP、Scr均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

急危重癥患者的心肌收縮力、前后負荷會發生很大變化，僅依靠患者HR、血壓、CVP等常見參數，臨床醫生很難對患者血流動力學做出及時、正確的判斷，進而指導治療。故需要血流動力學監測來指導醫生，以挽救更多的急危重癥患者。

血流動力學監測分為有創和無創兩種，有創血流動力學監測是監測危重患者血流動力學指標的“金標準”，但其不足在于操作難度大、價格昂貴，增加了患者新的血栓、出血、導管相關性血流感染發生率，從而加重了患者病情[4]。

Swan-Ganz肺動脈導管熱稀釋法通過中心靜脈，將測量導管置于右心系統、肺動脈內獲得血流動力學參數，被認為是監測心排血量的“金標準”已超過20余年，被廣泛臨床應用及相關研究結果證實。但Swan-Ganz花費較高，以及有創操作所帶來的嚴重并發癥限制了其應用，使Swan-Ganz的臨床應用率逐漸下降[5]。

脈搏指示連續心排出量是臨床用于監測血流動力學的方法，將肺溫度稀釋技術和動脈脈搏波型曲線下面積技術結合起來，可準確測定全心舒張末期容積、心搏指數、CI、全心射血分數等反映心臟前負荷及心臟功能狀態的指標，近年來，其被廣泛用于各種需監測血流動力學的急危重癥患者[6]。脈搏指示連續心排出量耗材費用高，同樣限制了其在基層醫院的廣泛應用。

無創血流動力學監測根據生物醫學阻抗原理[7]，通過監測阻抗變化反映血容量和血流速度變化，通過體表電極，同步采集阻抗及其微分信號、心電、心音等，反映每個心動周期中所測部位或臟器的血流動力學變化情況。通過多項參數評估患者血流動力學，是一種操作簡單、無創、可重復、實時監測血流動力學的方法。

無創血流動力學監測數據包括 SV、SI、CO、CI、PEP、LVET、TFC、SVR等指標。心力衰竭（心衰）時導致心肌收縮功能障礙，每搏做功減少，CO、SV減少，PEP延長。因此，監測CO/CI、SV/SI、LVET對心衰具有重要的診斷意義。SVR主要反映機體外周血管舒縮狀態，心衰導致呼吸困難患者SVR明顯增高。監測TFC對治療具有指導意義，TFC增高，提示水、鈉潴留或合并胸腔積液[8]。根據相關參數監測結果，可客觀評價患者血流動力學及心功能狀況。

本研究采用無創血流動力學合并多種監測手段，結果顯示，兩組患者治療3 d后HR、MAP、CVP、氧合指數、血乳酸、APACHEⅡ均較治療前明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05），且觀察組患者治療3 d后MAP、氧合指數均明顯高于對照組，HR、CVP、血乳酸、APACHEⅡ均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。另外，本研究還觀察了兩組患者 BNP、Scr這2項指標，結果顯示，觀察組患者治療3 d后BNP、Scr均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明對急危重癥患者早期、連續的心血管功能評價有助于治療和改善患者預后。表明無創血流動力學監測指導液體管理可獲得較好的效果。無創血流動力學監測參數為液體管理提供了精確的數據支撐，可依據監測參數變化程度及時調整治療方案、藥物劑量和用藥速度，指導急危重癥患者的液體管理，有利于提高液體管理質量[9]。

無創血流動力學監測臨床應用也有其局限性，為提高準確性，在進行此監測時應強調和關注：（1）無創血流動力學監測的正確建立，如充分清潔皮膚以充分導電、電極片的正確安放等；（2）監測時機，當患者劇烈咳嗽、顫抖或躁動時應停止監測，胸腔積液、肺水腫、血胸嚴重患者參數要與患者生命體征、病情、BNP等輔助檢查結果相結合進行綜合考慮后調節靜脈滴注量和速度[10]。

總之，在無創血流動力學監測指導下應用液體管理治療急危重癥患者效果理想，較常規液體管理更有利于保護患者主要臟器功能，提高液體管理質量，建議臨床推廣應用。