加速康復外科用于老年患者急診上消化道穿孔修補術臨床研究

李三黨，杜召輝，張太哲，李 磊，王振杰（蚌埠醫學院第一附屬醫院急診外科，安徽蚌埠233000）

加速康復外科（ERAS）理念由丹麥外科醫生KEHLET于2001年首次明確提出，其目的是在圍手術期聯合采用心理、麻醉、營養、護理等多種優化措施以減少圍手術期創傷應激、穩定患者生理功能、促進患者術后康復[1]。上消化道穿孔屬潰瘍病嚴重并發癥之一，老年患者因心、肺等重要臟器功能減退，常伴各系統慢性疾病，機體應激能力降低，若不及時治療常可危及患者生命安全[2]。ERAS理念在胃腸外科等擇期手術中的應用最多且較為成功[3]；然而這一先進理念及措施在臨床老年急腹癥手術中的應用和研究相對較少；對急腹癥手術中常見的上消化道穿孔修補術，因傳統開腹手術創傷較大，如何減輕老年患者手術應激、加速患者術后康復成為臨床研究的熱點[4]。本研究觀察了ERAS理念在老年患者急診上消化道穿孔修補術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年6月該院收治的老年急診上消化道穿孔修補術患者80例（年齡均大于或等于60歲，均取得患者家屬知情同意），采用隨機字數表法分為治療組和對照組，每組40例。所有患者均排除休克、意識障礙、多臟器功能衰竭等相對及絕對手術禁忌證。治療組患者中男23例，女17例；年齡60～82歲，平均（69.0±4.0）歲。對照組患者中男21例，女 19例；年齡 61～81 歲，平均（68.0±5.0）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者圍手術期處理措施比較

表2 兩組患者術后相關指標比較

1.2 方法

1.2.1 圍手術期處理措施 治療組采用ERAS治療措施，對照組采用傳統圍手術期處理措施。兩組患者圍手術期處理措施比較見表1。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組患者血清降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、住院時間、首次下床活動時間、術后疼痛程度[疼痛視覺模擬評分（VAS）＞5分病例數]、手術總體并發癥等。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組患者PCT、CRP、住院時間、首次下床活動時間、術后VAS＞5分病例數、手術總體并發癥發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2～4。

表3 兩組患者手術前后CRP水平比較（±s，mg/L）

表3 兩組患者手術前后CRP水平比較（±s，mg/L）

注：-表示無此項

組別治療組對照組n 40 40 tP--術前39.6±6.2 41.2±5.8 1.622＞0.05術后第1天91.3±4.8 123.2±3.7 6.342＜0.05術后第3天44.3±3.9 63.3±4.4 7.112＜0.05

表4 兩組患者手術前后PCT水平比較（±s，μg/L）

表4 兩組患者手術前后PCT水平比較（±s，μg/L）

注：-表示無此項

組別治療組對照組n 40 40 t P--術前0.4±0.1 0.4±0.2 1.121＞0.05術后第1天0.7±0.2 1.8±0.4 12.423＜0.05術后第3天0.6±0.1 1.4±0.2 17.102＜0.05

3 討 論

上消化道穿孔是臨床常見急腹癥之一，隨著社會老齡化，老年人上消化道穿孔也成為急診外科常見多發病[5]。老年人對疼痛的敏感度低，發生潰瘍時不易被發現，長期潰瘍后出現穿孔時臨床表現常較輕，通常難以及時引起患者及家屬的重視，致使不能及時就醫而延誤病情，穿孔時間稍長后胃腸內容物易通過穿孔處漏入腹腔，對腹腔造成嚴重污染，因此，老年上消化道穿孔患者常需急診行穿孔修補術，以減少毒素吸收、降低腹腔感染、糾正凝血功能障礙及可能出現的休克和酸中毒[6-7]。加之老年人免疫力低下、基礎疾病多、機體抗感染能力差、開腹手術創傷較大，術后易出現切口愈合不良、壓瘡、呼吸系統感染、代謝障礙等諸多并發癥，嚴重影響了患者術后的病情恢復[8]。因此，選擇合適的圍手術期干預措施對減少患者手術創傷應激、穩定患者生理功能、促進患者術后康復具有重要意義。

ERAS根據時間可大致分為術前、術中及術后處理3個重要階段。術前加強對患者的心理干預，可明顯減輕患者焦慮等不良情緒，能更好地取得患者配合。另外，術前代謝準備也是一個重要部分。有研究表明，術前禁食導致的患者血糖下降、胰島素分泌減少可能是術后出現胰島素抵抗現象的主要原因[9]。

胰島素抵抗會造成患者糖代謝紊亂、能量代謝異常，影響患者術后切口愈合及機體恢復。本研究應用10%葡萄糖注射液200 mL、50%葡萄糖注射液50 mL術前靜脈滴注，在減輕胰島素抵抗方面取得良好效果。

術中保持患者體溫也是ERAS的一個要點，有研究表明，持續2 h以上的全身麻醉可使患者核心溫度降低2～4℃，而體溫的降低可增加患者分解代謝、術中出血、術后感染，以及心腦血管意外等并發癥發生率[10]。

對于急診手術，如何減少術后感染及并發癥是其追求的一個目標[11]。本研究術中注意控制并保持患者外部體溫，而補液及腹腔沖洗等機體內部同樣需要注意保溫，效果較好。

老年患者因多合并心、肺等基礎疾病，過量補液可能會增加患者心、肺負擔，甚至會引起心力衰竭、肺水腫、吻合口及腸管水腫等，影響患者術后康復。本研究注意限制性補液，有效減輕了患者心、肺容量負荷。另外，術后采用自控式鎮痛，便于患者根據自身具體情況適時止痛，良好的止痛效果不僅有利于患者精神、情緒的穩定，還有利于患者主動早期下床活動，進而促進胃腸道功能的恢復，為防止患者術后肺部感染及深靜脈血栓形成創造了有利條件[12]。

老年患者通常胃腸功能下降、血液黏稠度高和肺功能差，術后鼓勵患者早期下床活動及早期進食，一方面有利于保持腸道菌群平衡，增加經口營養的攝入；另一方面可有效減少因長期臥床導致的深靜脈血栓形成及肺部感染的發生。

有研究表明，CRP、PCT均是檢測機體炎性細胞因子水平的指標，在合并細菌感染患者中表現更為明顯[13]。老年患者因免疫力低下，機體抗感染能力差，炎性反應通常會更明顯。本研究結果顯示，應用ERAS理念的患者，術后CRP、PCT等炎癥指標均較對照組明顯下降。

總之，在老年患者急診上消化道穿孔修補術中應用ERAS具有良好的有效性和安全性，值得在臨床中推廣應用。