腹腔鏡胃切除術治療老年胃癌患者的短期及長期結局

柴立新，潘志堅，武偉，白光

（1.杭州師范大學附屬醫(yī)院 胃腸肝膽外科，浙江 杭州 310000；2.錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 普外微創(chuàng)肝膽胰病區(qū)，遼寧 錦州 121000）

近年來由于經(jīng)濟的不斷發(fā)展、生活水平的不斷提高及醫(yī)學科學的發(fā)展，國人人均壽命呈現(xiàn)增長的趨勢。目前中國已經(jīng)步入老齡化社會。我國是胃癌的高發(fā)國家之一，其好發(fā)于中老年人群。由于人均壽命的增長，相應地老年人群中胃癌的發(fā)病率亦呈現(xiàn)上升的趨勢。外科手術切除是胃癌最主要手段[1]。然而由于老年患者機能儲備較差及基礎疾病較多，老年胃癌患者行手術切除的術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高。有研究表明與開腹手術相比，腹腔鏡胃切除術治療老年胃癌患者具有創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)點[2-4]。評價一項新的腫瘤切除手術最主要的評價指標在于其能否取得與傳統(tǒng)手術類似的長期結局。目前僅少數(shù)報道專門研究老年胃癌患者行腹腔鏡胃切除術的長期結局。但是，這些研究存在樣本量較小及隨訪時間較短等不足之處。因此，本研究旨在比較行腹腔鏡胃切除術的老年患者與中年患者的短期及長期結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月-2016年12月，共有58例年齡大于或等于70歲的胃癌患者于杭州師范大學附屬醫(yī)院行腹腔鏡胃切除術，這58例患者歸為老年組。同期，有159例年齡60～69歲的中年胃癌患者行腹腔鏡胃切除術，歸類為中年組。所有患者術前均行電子胃鏡、顱腦、胸部、腹部CT及腹部超聲等檢查以明確臨床分期及排除轉移。必要時，行PET-CT、骨掃描等檢查以明確臨床分期。患者術前亦行肺功能、心電圖和心臟彩超等檢查以評估是否能耐受手術。腹腔鏡胃切除術治療胃癌的腫瘤學指征為cT1-3N0-1M0。老年組患者的年齡、Charlson合并癥指數(shù)、既往腹部手術史及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分要高于中年組，其余的術前一般資料，如性別、體質指數(shù)（body mass index，BMI）及腫瘤分期等比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

1.2 方法

具體手術步驟詳見參考文獻[5]報道。患者采用氣管插管全身麻醉。患者取頭高腳低仰臥分腿位，術者站于患者左側，一助站于右側，扶鏡手站于患者兩腿間；二氧化碳氣腹壓力設定為12～15 mmHg，先經(jīng)臍下作一10 mm的Trocar切口作為觀察孔置入腹腔鏡，在左側腋前線肋緣下2 cm作一12 mm的Trocar切口作為主操作孔，在右上腹對應位置作一5 mm的Trocar切口作為輔助操作孔，在左、右鎖骨中線平臍上方1 cm各作一5 mm的Trocar切口作為次輔助操作孔；淋巴結清掃范圍按日本胃癌協(xié)會（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）制定的標準行D2手術[5]。

表1 兩組患者的術前一般資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between the two groups

1.3 并發(fā)病分級

術后30 d并發(fā)癥的嚴重程度采用國際上通用的Clavien-Dindo分級標準[6]，該分級標準根據(jù)術后并發(fā)癥的嚴重程度，將其分為5個級別。輕微并發(fā)癥定義為1級和2級，嚴重并發(fā)癥定義為3級、4級和5級。對病理分期大于或等于Ⅱ期的患者，若無化療禁忌證，則建議行術后輔助化療，具體化療方案由內(nèi)科醫(yī)師決定。

1.4 隨訪

患者出院后采用門診、電話、登門拜訪和聯(lián)系基層醫(yī)院等形式進行隨訪。術后第1年每3個月隨訪1次，第2年每4個月隨訪1次，第3年每6個月隨訪1次，然后每年隨訪1次。由于患者均來源于本地，隨訪率為100.0%。最后一次隨訪時間為2017年9月1日。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 14.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)表示。計量資料比較采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Mann -WhitneyU檢驗。采用Kaplan-Meier方法計算生存率，采用采用Log-rank檢驗比較生存率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的短期結局比較

兩組患者的手術時間、術中失血量、中轉率、術中及術后輸血率、住院天數(shù)、術后30 d并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表2。兩組均沒有患者于術中及術后30 d內(nèi)死亡。兩組患者的病理結果比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

2.2 兩組患者隨訪情況比較

老年組及中年組的中位隨訪時間分別為38和40個月，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.417）。隨訪期間，老年組有15例患者死亡，其中13例死亡原因為腫瘤復發(fā)，2例死亡原因為非腫瘤性因素。中年組有40例患者死亡，其中35例死亡原因為腫瘤復發(fā)，5例死亡原因為非腫瘤性因素。老年組及中年組的5年總體生存率分別為55.6%和61.4%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.610），見圖1。老年組及中年組各有18及48例患者腫瘤復發(fā)。老年組及中年組的5年無瘤生存率分別為49.5%和53.3%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.734），見圖2。

表2 兩組患者的短期結局比較Table 2 Comparison of short-term outcomes between the two groups

表3 兩組患者的病理結果比較Table 3 Comparison of pathological data between the two groups

圖1 兩組患者的長期生存率比較Fig.1 Comparison of overall survival rate between middle-aged and elderly group

3 討論

隨著老齡化社會的來臨，行手術治療的老年胃癌患者在臨床上日益多見。有研究表明，盡管老年胃癌患者行胃切除術是安全可行的，但是由于老年患者有較多的基礎疾病及心肺功能儲備不足，術后并發(fā)癥及死亡率會較高[7]。這也是導致老年胃癌患者行手術治療的比例要低于非老年患者的原因。自從1994年日本學者KITANTO報道首例腹腔鏡胃切除術治療胃癌的病例以來[8]，腹腔鏡胃切除術以其微創(chuàng)的效果以及與開腹手術類似的腫瘤學結局而在全球得到廣泛的運用。隨機對照試驗已經(jīng)表明與開腹手術相比較，腹腔鏡胃切除術具有切口小、術中失血量少、住院時間短、術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率類似甚至較低的優(yōu)點[9]。近年來由于手術經(jīng)驗的積累、器械性能的不斷提開及各種學術會議對腹腔鏡手術的推廣，腹腔鏡胃切除術治療胃癌已逐步在各大醫(yī)學中心開展。由于腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢，近年來有學者陸續(xù)進行腹腔鏡胃切除術治療老年胃癌的研究。這些研究大多數(shù)著眼于短期結局，而對長期結局則研究甚少。本研究結果表明，盡管老年患者的年齡、Charlson合并癥指數(shù)、既往腹部手術史及ASA分級均高于中年組患者，但是行腹腔鏡胃切除術的老年胃癌患者可取得與中年患者類似的短期與長期結局。

圖2 兩組患者的無瘤生存率比較Fig.2 Comparison of disease-free survival rate between the middle-aged and elderly group

本研究中，老年組患者的腹部手術史比例要高于中年組，然而兩組患者的中轉率卻類似，分別為8.6%和5.6%。既往大樣本量研究中所報道的中轉率為3.0%～12.0%[2-4]，本研究的結果與既往報道類似。本研究中絕大多數(shù)患者中轉開腹的原因在于術中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤分期較晚，故行中轉開腹。少部分患者因為技術性因素（如肥胖、出血和粘連等）中轉開腹。這表明盡管老年患者既往腹部手術史比例較高，但是只要醫(yī)師技術熟練，仍然可以取得較低的中轉開腹率。

老年胃癌患者行腹腔鏡胃切除術比例較低的原因也與外科醫(yī)師擔憂老年患者能否耐受氣腹有關。氣腹可導致腹腔壓力增高及血液中二氧化碳潴留，理論上易導致心肺并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，老年組患者無心臟并發(fā)癥出現(xiàn)，只有3例老年患者出現(xiàn)肺部感染，行靜脈注射抗菌素后痊愈，按Clavien–Dindo標準，屬輕微并發(fā)癥。無1例患者出現(xiàn)嚴重的心肺并發(fā)癥（如肺栓塞、呼吸衰竭、嚴重心力衰竭）。因此，只要手術操作得當，術后加強監(jiān)護，可避免氣腹的不良反應。

既往有文獻報道表明行腹腔鏡胃切除術的老年胃癌患者其5年生存率及5年無瘤生存率在48.0%～61.0%及43.0%～58.0%[2-4]。本研究的5年生存率及5年無瘤生存率與既往報道結果類似，且與中年組患者類似。本研究中大多數(shù)老年患者的死亡原因為腫瘤復發(fā)，小部分患者死亡原因為非腫瘤性疾病。這表明老年胃癌患者，只要有腹腔鏡手術的適應證，即應積極采用腹腔鏡胃切除術，以取得與中年患者類似的長期預后。畢竟對胃癌患者而言，非手術治療的5年生存率為0.0%。目前在中國，老年人群的預期壽命呈現(xiàn)上升的趨勢，年齡已經(jīng)不是胃癌患者行腹腔鏡根治性治療的禁忌。

綜上所述，本研究結果表明老年胃癌患者腹腔鏡胃切除并不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，且可取得與中年患者類似的長期結局。對老年胃癌患者而言，高齡不是行腹腔鏡胃切除術的禁忌證。