后腹腔鏡腎實質切開取石術治療腎臟鑄形結石（附23例報告）

王超，鄭美霞，賈國，胡平，徐雪蓮，陳壯春，薊亞妮，郭洪波，路建磊

（1.山東省濟寧市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，山東 濟寧 272011；2.山東省濟寧市第二人民醫(yī)院麻醉科，山東 濟寧 272049；3.新疆維吾爾自治區(qū)英吉沙縣人民醫(yī)院 泌尿外科，新疆 喀什844500；4. 新疆維吾爾自治區(qū)英吉沙縣人民醫(yī)院 麻醉科，新疆 喀什 844500）

近年來泌尿系結石的治療方法發(fā)展迅速，越來越趨于微創(chuàng)化，絕大多數(shù)腎臟結石可以采用體外沖擊波、輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合超聲、氣壓彈道或鈥激光進行碎石而獲得滿意效果，但在臨床實踐中對于一部分腎臟鑄形結石不適于應用上述治療方法或聯(lián)合治療失敗者，傳統(tǒng)上多采用開放手術治療。腹腔鏡技術具有創(chuàng)傷小、恢復快和失血少等優(yōu)點已被人們普遍接受，筆者自2013年8月以來共施行23例后腹腔鏡腎實質切開取石術，療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年8月-2017年10月對濟寧市第一人民醫(yī)院收治的23例不適合行經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）的患者施行后腹腔鏡腎實質切開取石術?；颊吣挲g14～70歲，平均42歲，體質指數(shù)（body mass index，BMI）20.80～29.85 kg/m2，平均25.30 kg/m2。其中，男15例，女8例；結石均為單發(fā)鑄形，至少占據(jù)一個腎盞和全部腎盂，左側13例，右側10例，其中含孤立腎2例。結石平均最大直徑2.8（2.3～3.8）cm。術前行B超、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查了解患腎功能、腎積水程度及結石大小與位置見圖1～3。對側腎功能正常。

圖1 術前KUB所示Fig.1 Image of preoperative KUB

圖2 術前IVU所示Fig.2 Image of preoperative IVU

圖3 術前CT所示Fig.3 Images of preoperative CT

1.2 手術方法

術前常規(guī)留置尿管，氣管插管全麻，健側臥位，升高腰橋。依照三孔法常規(guī)制備后腹腔操作間隙[1]。清除腹膜外脂肪，顯露腎筋膜。在腎筋膜外與腰肌筋膜之間鈍、銳性分離，盡可能的向腎動脈根部方向顯露動脈，無需刻意暴露腎靜脈。縱行切開腎筋膜及腎周脂肪層，充分游離腎臟。置入bulldog血管夾，夾閉阻斷腎動脈血供后經(jīng)吸引器在腎實質表面注入冰屑鹽水200～300 ml，給予降溫。根據(jù)術前CT結石定位，沿腎臟背側Brodel線以內藏式腔內切開刀縱形切開腎實質全層，Babcock鉗（巴赫鉗）撐開腎實質，根據(jù)需要可配合冷剪刀剪開結石所在腎盞及腎盂黏膜顯露結石，鉗夾取出結石。如遇粘連較重，則先以電凝鉤松動結石與集合系統(tǒng)黏膜之間的粘連，然后再鉗夾取出。積水較重、腎實質厚度小于1.0 cm者直接應用1-0 QuillTM雙向倒刺線連續(xù)縫合關閉腎實質全層；如積水較輕、腎實質厚度大于1.0 cm者則分兩層縫合：首先應用3-0 QuillTM雙向倒刺線連續(xù)縫合關閉集合系統(tǒng)，必要時創(chuàng)面內填塞止血海綿，繼而應用1-0倒刺線連續(xù)縫合關閉腎實質。松開bulldog血管夾，檢查縫合創(chuàng)緣有無明顯出血，并觀察尿液顏色，遇有出血時需補充縫合數(shù)針。另外根據(jù)術中腎動脈阻斷時間，估計超過30 min者可再次補充注入冰水。將結石置入以手套自制的標本袋內，在背側切口處取出，放置引流管，縫合關閉各切口。根據(jù)腎實質及集合系統(tǒng)縫合情況，選擇部分患者將體位更改為截石位，在患側逆行放置雙J管，并留置導尿管。

2 結果

所有手術均獲成功，無1例中轉開放手術。取出的腎結石見圖4。手術時間75～135 min，中位數(shù)95 min；腎臟熱缺血時間17～35 min，中位數(shù)25 min。術中估計失血量25～350 ml，中位數(shù)105 ml，術中術后均未輸血。術后5例出現(xiàn)血尿，均在3.0 d后消失；另有3例出現(xiàn)漏尿，于術后3.0～5.0 d消失。術后復查無明顯殘石。術后住院時間6～8 d，平均6.5 d。留置雙J管者術后4～6周返院于膀胱鏡下拔除雙J管。術后隨訪2～18個月，平均10個月，患腎功能恢復良好，術前有腎積水者積水程度明顯減輕。

圖4 取出的腎結石Fig.4 Renal stone

3 討論

腎臟鑄形結石的治療近年來在泌尿外科學術界已達成共識，其一線治療方法為PCNL[2-3]，近年來隨著輸尿管軟鏡、鈥激光、各種安全導絲的引入，多種內鏡、多手段聯(lián)合治療腎結石的技術方法不斷改進、更新[4-5]，使絕大多數(shù)罹患腎結石的患者免遭開刀之苦，可以說結石治療迎來了微創(chuàng)治療的新時代[6-9]。但在臨床實踐中任何一種方法都有其弊端和局限性，PCNL、輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）和體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）也不例外，例如：經(jīng)皮腎穿刺時很難避免腎實質大出血，操作通道狹小，致腎內壓力高，術后尿源性膿毒癥發(fā)生率較高[10-11]；另外就結石清除效果而言，PCNL或FURL亦低于腎實質切開取石[12]。

在臨床實踐中對于部分患者，例如過度肥胖、腎臟體積萎縮、腎臟位置過高和腎臟被腹內臟器遮擋等原因致經(jīng)皮腎穿刺困難或失敗，傳統(tǒng)上多采用開放手術取石。隨著對腹腔鏡技術認識水平和操作技巧的不斷提高，尤其是腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術已經(jīng)用來治療內生性腎腫瘤[13-14]，這一技術的日趨成熟使泌尿外科醫(yī)生備受鼓舞，腹腔鏡手術適應證大大拓寬，相關技術可借鑒應用到腎實質切開取石。國內外近年來先后有多篇對腎臟鑄形結石行腹腔鏡下腎實質切開取石術的報道[15-17]，與開放手術相比，后者手術創(chuàng)傷小、恢復快，對不適合行PCNL者有望作為一種替代的微創(chuàng)治療方法。

在泌尿外科腹腔鏡所有重建性手術術式中，腎實質切開取石手術是技術難度較大、手術風險較高的一種，其難點主要為手術時應盡可能地快速準確取凈取石，嚴密縫合集合系統(tǒng)和腎實質創(chuàng)面，盡可能縮短腎動脈阻斷時間，最大限度減輕腎損傷程度，避免術后發(fā)生腎實質創(chuàng)面出血和漏尿。具體體現(xiàn)在由于鑄形結石體積往往較大，與集合系統(tǒng)鑲嵌較緊密，尤其是遇到腎盂無明顯積水、腎實質較厚者，術中滲血多，視野不清，取石困難，加之縫合技術如果不嫻熟，一方面致腎臟熱缺血時間較長，另一方面集合系統(tǒng)縫合不嚴密，術后常常發(fā)生血尿或漏尿現(xiàn)象。

在行后腹腔鏡腎實質切開取石術時，筆者有以下體會：①術中應充分游離腎臟，可減少腎臟創(chuàng)面縫合時的張力，同時便于術中多角度調整縫合方向；②術中給予冰鹽水降溫，可有效降低腎實質溫度，降低因熱缺血時間過長所致的腎損傷[18-20]。手術時僅行腎動脈阻斷，不主張同時阻斷腎靜脈，這樣做的好處在于腎動脈供血受阻，而原有腎實質內血液經(jīng)腎靜脈繼續(xù)回流，腎內積血減少，在腎周注入冰鹽水可很好地達到降溫的目的。另外對于腎實質厚度小于0.5 cm者，筆者常常僅將腎動脈游離，并不急于阻斷，根據(jù)創(chuàng)面出血情況決定是否阻斷或以自制血管套扎帶不全阻斷[21]；③根據(jù)腎動脈分布走形特點，沿腎臟背側Brodel線縱形切開腎實質全層，可大大減少對腎實質的損傷程度；④利用Babcock鉗或腹腔鏡腸鉗撐開腎實質切面，可類似開放手術時所用的切口撐開器使腎臟創(chuàng)面保持較好的顯露；必要時可在腋后線髂嵴上放置第4個操作孔，助手手持Babcock鉗或腸鉗協(xié)助撐開腎實質切面，從而進一步協(xié)助顯露；⑤由于鑄形結石常常與腎盞腎盂黏膜鑲嵌較緊并常常合并粘連，先以電凝鉤松動結石與集合系統(tǒng)黏膜之間的粘連，然后再夾住結石一側的頭端順時針或逆時針旋轉鉗夾取出，可大大提高取石成功率；⑥近年來各種免打結倒刺線的應用，可大大降低腎實質縫合的難度并減少熱缺血時間[22-24]，同時降低了術后漏尿及血尿發(fā)生的概率；⑦并非每個患者均需逆行放置雙J管，應根據(jù)術中腎實質及集合系統(tǒng)縫合的嚴密程度決定；⑧術后如發(fā)生繼發(fā)性大出血或長時間肉眼血尿，建議選擇介入栓塞技術控制出血，而非開放探查，否則將增加失腎的危險。

綜上所述，后腹腔鏡腎實質切開取石術治療腎臟鑄形結石是安全可行的，對于不適合PCNL的患者有望作為一種有效的替代治療措施。但本研究病例數(shù)量有限，有待進一步增加例數(shù)積累經(jīng)驗、改進技術，并觀察遠期療效。